謝文吉 趙 桀 康振明 林慧梅 謝文欽 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，福建 泉州 362000)

異丙酚用于無痛結(jié)腸鏡檢查，可明顯減少患者的痛苦和不良反應(yīng)。但異丙酚有一定心血管抑制作用，可導(dǎo)致心輸出量減少，血壓下降，HR減慢。老年人劇烈的血流動力學(xué)變化容易誘發(fā)心腦意外，特別對于原有心腦疾患或功能代償欠佳的老年人，上述變化將加重心腦功能的損害〔1，2〕。依托咪酯乳劑可安全地用于全身麻醉，并且對血流動力學(xué)的影響小于異丙酚〔3〕。依托咪酯起效迅速，無組胺釋放作用，不影響交感神經(jīng)張力及自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，對心血管系統(tǒng)影響小，有很好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性〔3～5〕。本研究旨在探討依托咪酯靶控輸注(TCI)用于老年無痛結(jié)腸鏡檢查對無創(chuàng)心排血量的影響，并與丙泊酚TCI相比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行結(jié)腸鏡檢查患者100例，男52例，女48例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～75歲，排除心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、肝腎功能障礙者，隨機(jī)均分兩組各50例，兩組性別、年齡、體重差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 均采用GE監(jiān)護(hù)儀(美國，GE公司)監(jiān)測每分鐘血壓、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、和血氧飽和度(SpO2);并采連接Solar 8000M無創(chuàng)心排監(jiān)測儀(美國，GE公司)，行無創(chuàng)、連續(xù)的血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)，并監(jiān)測心排血量(CO)、心排指數(shù)(CI)、外周阻力(SVR)等指標(biāo)。采用A-line麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測儀(Danmeter公司，丹麥)監(jiān)測AAI值，監(jiān)測電極置于前額正中(-)、左乳突(+)、參考電極置左前額(Fpi)。戴上耳機(jī)后給予雙耳70 Db、5.9 Hz持續(xù)刺激聽覺，監(jiān)測AAI值。以注藥前5 min內(nèi)的各參數(shù)平均值為基礎(chǔ)值。Ⅰ組靜脈TCI依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司)，設(shè)定初始血漿靶濃度為0.4 μg/ml;Ⅱ組靜脈TCI異丙酚(阿斯利康公司，批號:DF486)，設(shè)定初始血漿靶濃度為4 μg/ml。靜脈TCI設(shè)備均采用佳士比3500TCI泵(瑞士，佳士比公司)。兩組均當(dāng)AAI值達(dá)25左右即行腸鏡檢查，術(shù)中調(diào)節(jié)靶濃度使AAI值維持于20～30，術(shù)畢停藥。兩組在麻醉及鏡檢過程中保持呼吸室內(nèi)空氣。HR＜50次/min為心動過緩，SpO2＜90%為低氧血癥。平均動脈壓(MAP)＜60 mmHg時給予麻黃堿10 mg靜推;HR＜50次/min，予阿托品0.5 mg靜推;SpO2＜90%，超過1 min予3 L/min的氧氣鼻導(dǎo)管吸入，必要時面罩輔助呼吸。并觀察麻醉期間不良反應(yīng)及麻醉后并發(fā)癥，包括肢體不自主扭動、循環(huán)抑制、呼吸抑制(SpO2＜90%)、舌根后墜、惡心嘔吐、皮疹等。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄注藥前(T0)、腸鏡置入時(T1)、腸鏡置入后1 min(T2)、3 min(T3)和術(shù)畢時(T4)的 MAP、HR、SpO2、CO、CI及外周阻力(SVR);并記錄誘導(dǎo)注藥至開始腸鏡時間、注藥至蘇醒時間(正確回答生日)及自動坐起時間、藥物總量。記錄低血壓、低氧血癥、心動過緩的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行團(tuán)體t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效應(yīng)的比較 兩組注藥至開始鏡檢時間無顯著性差異(P＞0.05);注藥至蘇醒時間及自動坐起時間Ⅰ組較Ⅱ組明顯延長(P＜0.05)。Ⅰ組HR＜60次/min 4例，HR最低時為55次/min;Ⅱ組2例56次/min。Ⅰ組呼吸抑制1例，SpO2最低時為89%，Ⅱ組呼吸抑制2例，SpO2最低時為87%(P＜0.05)，均為一過性，無需處理。Ⅱ組不良反應(yīng)例數(shù)明顯高于Ⅰ組(P＜0.05)，無嚴(yán)重的低血壓及心動過緩，無需特殊處理，未見其他不良反應(yīng)。見表1。

表1 兩組麻醉效應(yīng)的比較(n=50，±s)

表1 兩組麻醉效應(yīng)的比較(n=50，±s)

與Ⅰ組比較:1)P ＜0.05，2)P ＜0.01，下表同

分組 注藥至開始鏡檢時間(s)注藥至蘇醒時間(min)自動坐起時間(min)心動過緩(n)低血壓(n)呼吸抑制(n)189±13 15.19±2.5 22.34±3.2 2 3 1Ⅱ組 200±12 20.24±3.11)28.93±3.81) 41) 51) 21)Ⅰ組

2.2 兩組AAI值比較 兩組AAI值在注藥前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);但在T1時，Ⅱ組AAI值明顯低于Ⅰ組(P＜0.01)，在T2，T3和T4時，Ⅱ組AAI值低于Ⅰ組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組血流動力學(xué)比較 Ⅰ組T0、T1、T2、T3和T4各時間點(diǎn)的MAP、HR、CO及SVR的對比均無顯著變化(P＞0.05);Ⅱ組 T1的 MAP、CO、CI較 T0均顯著下降(P ＜0.05)，但 T2、T3和T4的 MAP、CO、CI較 T0無顯著變化(P＞0.05);Ⅱ組 HR在T0、T2、T3和T4各時間點(diǎn)之間對比均無顯著變化(P＞0.05)，T1較T0顯著下降(P＜0.05);Ⅱ組T1的SVR較T0顯著上升(P＜0.05)，但 T2、T3和 T4的 SVR較 T0無顯著變化(P＞0.05)。見表3。

表2 麻醉期間不同階段兩組AAI值的比較(n=50，±s)

表2 麻醉期間不同階段兩組AAI值的比較(n=50，±s)

分組 T0 T1 T2 T3 T4 82±7 28±4 25±5 25±5 24±5Ⅱ組 83±6 21±32) 17±61) 20±41) 16±41)Ⅰ組

表3 兩組MAP、HR、CO、CI及SVR的比較(n=50，±s)

表3 兩組MAP、HR、CO、CI及SVR的比較(n=50，±s)

與T0比較:1)P＜0.05;與Ⅰ組比較:2)P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 04.7±15.8Ⅱ組 95.8±12.6 78.2±16.51)2) 86.3±11.8 102.1±15.5 103.4±13.8 HR(次/min) Ⅰ組 80.7±17.6 78.9±13.9 78.3±14.9 81.9±16.3 82.6±15.5Ⅱ組 79.8±16.5 67.1±10.51)2) 72.8±12.3 80.9±15.5 84.1±13.2 CO(L/min) Ⅰ組 4.12±1.38 4.09±1.78 3.94±1.63 4.09±1.54 4.02±1.67Ⅱ組 4.08±1.58 3.24±1.151)2) 3.57±1.29 3.96±1.61 3.99±1.55 CI(L·m－2·min－1) Ⅰ組 2.28±0.78 2.14±0.69 2.09±0.52 2.14±0.69 2.14±0.69Ⅱ組 2.17±0.84 1.94±0.621)2) 2.01±0.75 2.11±0.66 2.19±0.71 SVR(kPa·s－1·L－1) Ⅰ組 204.1±55.5 199.8±61.2 211.1±57.9 209.3±66.6 210.7±58.1Ⅱ組 201.8±60.1 229.7±70.51)2)MAP(mmHg) Ⅰ組 96.5±13.7 101.2±13.2 99.3±12.1 100.5±14.9 1 220.1±16.5 214.1±65.4 210.7±56.3

3 討論

靜脈TCI技術(shù)是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，使血液或血漿藥物濃度快速達(dá)到所設(shè)定的目標(biāo)濃度，并可根據(jù)需要隨時調(diào)整給藥速度，達(dá)到最佳麻醉深度。并能實(shí)現(xiàn)輸注中斷(通常為更換、補(bǔ)充藥物所致)后的補(bǔ)償，能隨時顯示血液和效應(yīng)部位濃度，同時預(yù)測停止輸注后患者的蘇醒時間〔6〕。

AAI監(jiān)測是在AEP監(jiān)測的基礎(chǔ)上，利用ARX數(shù)學(xué)方法，將AEP轉(zhuǎn)化為指數(shù)，將完全清醒的AAI定為100，隨著麻醉深度的加深逐漸降低，清醒狀態(tài)時AAI為80～90，淺麻醉為30～40，＜30代表臨床麻醉狀態(tài)，＜10為深麻醉狀態(tài)，對鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)的監(jiān)測安全可靠〔7〕。本研究表明TCI依托咪酯可安全應(yīng)用于腸鏡檢查麻醉中，可有效緩解檢查中的疼痛等不適，且TCI依托咪酯比TCI丙泊酚對血流動力學(xué)的影響更輕微，更適于腸鏡檢查患者。

1 孫德峰，丁世輝，張麗榮，等.異丙酚聯(lián)合芬太尼麻醉用于結(jié)腸鏡檢查的臨床觀察〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2004;10(12):61-2.

2 謝文吉，周建英，謝文欽，等.靶控輸注依托咪酯全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于老年患者上腹部手術(shù)的研究〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011;19(4):9-11.

3 Zhang YQ，Yao LQ，Zhou PH，et al.The value of propofol during colonoscopy〔J〕.China J Endosc，2003;9(3):49-56.

4 謝文吉，周建英，謝文欽，等.無創(chuàng)心排血量檢測儀在外周神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010;32(4):87-8.

5 Mantiaridis H，Kenny GNC.Auditory evoked potential index:a quantitative measure of changes in auditory evoked potentials during anaesthesia〔J〕.Anesthesiology，1997;5(2):1030-6.

6 謝文吉，趙 桀，謝文欽，等.無創(chuàng)心排血量檢測儀對危重病人七氟醚誘導(dǎo)的監(jiān)測〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011;19(3):17-8.

7 楊 寧，左明章，王國林，等.國產(chǎn)依托咪酯乳劑用于全身麻醉誘導(dǎo)的多中心研究〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008:24(5):323-5.