聶 浩，劉 紅，楊德輝

（湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院,解放軍第163 醫(yī)院,湖南 長沙 410003）

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是目前影響人類健康主要的疾病之一，且CVD的發(fā)病率、病殘率和死亡率呈逐年上升的趨勢，其中ACS的死亡率明顯高于其他內(nèi)科疾病。腦鈉肽即B 型鈉尿肽（brain(or B-type）natriuretic peptide，BNP）是1988年日本學(xué)者Sudoh 首先從豬的腦組織中分離出來。是被稱為＂心臟激素＂的鈉尿肽家族成員之一。BNP 與心血管調(diào)節(jié)有關(guān)的生理作用包括：利鈉、利尿、降低肺循環(huán)及周圍循環(huán)的血管張力,抑制腎素分泌以及醛固酮合成，抑制交感神經(jīng)興奮性[1]。近期國內(nèi)外有學(xué)者研究表明：BNP 或NT-proBNP 在對(duì)ACS的診斷以及評(píng)估ACS 患者PCI 術(shù)預(yù)后方面有重要的價(jià)值[2.3]。

目前發(fā)現(xiàn)，干擾BNP 合成和分泌的因素很多，肥胖和年齡就是很重要的干擾因素，Chainani-Wu等[4]則通過生活方式干預(yù)隨訪3月,伴隨BMI 下降(由34.4kg/m2降至31.7 kg/m2,P＜0.01)的同時(shí),BNP水平升高(由18 ng/L 升高至28 ng/L,P＜0.01)。多元回歸分析校正年齡、性別、心力衰竭、糖尿病等可能影響B(tài)NP 值的相關(guān)危險(xiǎn)因素后,這負(fù)相關(guān)性仍存在。因此本研究剔除了相關(guān)干擾因素，旨在探討起病24 小時(shí)內(nèi)血漿NT-proBNP 水平在評(píng)估非肥胖ACS 患者PCI 術(shù)預(yù)后中的價(jià)值。

1.資料和方法

1.1 一般資料

2011年03月至2012年08月因發(fā)生ACS 在解放軍163 醫(yī)院和湖南省人民醫(yī)院導(dǎo)管室行PCI手術(shù)的患者177例，根據(jù)《2003年中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（使用）》，BMI≥28kg/m2為肥胖。本研究剔除肥胖患者，單獨(dú)研究非肥胖患者。入院常規(guī)詢問患者基本資料，包括年齡，性別，吸煙史，高血壓病史，糖尿病病史，并計(jì)算BMI 值，入院即刻抽血查NT-proBNP 水平。

急性冠脈綜合癥的診斷是根據(jù)2000年美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)不穩(wěn)定型心絞痛指南中有關(guān)急性冠脈綜合癥的標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷為ACS 后即行冠脈造影術(shù)和PCI 術(shù),按NT-proBNP 水平分為≤80 pg/mL組31例，＞80pg/mL組70例，統(tǒng)計(jì)患者PCI術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)MACE（包括死亡、心源性休克、再發(fā)心絞痛、非致命性再次心肌梗死、非致命性心力衰竭、心律失常、靶血管血運(yùn)重建、再次入院復(fù)合終點(diǎn)）的發(fā)生率。

1.2 治療方法

對(duì)于沒有服用過阿司匹林和氯吡格雷的患者常規(guī)予頓服水溶性阿司匹林300mg，繼以100mg/d長期維持。氯吡格雷初始負(fù)荷劑量600mg，繼以75mg/d，至少維持1年，入選患者入院后立即(90 分鐘內(nèi))在心導(dǎo)管室行冠脈造影，并對(duì)＂罪犯＂血管行冠脈介入手術(shù)(PCI)。

1.3 隨訪

觀察患者PCI 術(shù)后6月內(nèi)主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料或百分率的比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料中服從正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)F 檢驗(yàn)，方差不齊采用秩和檢驗(yàn)，多樣本的 計(jì)量資料比較采用的多樣本Bonferroni 法方差分析，相關(guān)分析采用Pearman 等級(jí)相關(guān)分析，多因素分析采用logistic 逐步回歸分析，NT-proBNP 水平對(duì)ACS 患者PCI 術(shù)后預(yù)后價(jià)值的判斷依據(jù)受試者工作特征曲線(ROC)進(jìn)行。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NT-proBNP ≤80pg/ml組 與NT-proBNP ＞80pg/ml組ACS 患者M(jìn)ACE 發(fā)生次數(shù)比較

由表1 可見高NT-proBNP 水平組MACE 發(fā)生率、死亡率和心衰發(fā)生率低于水平組（P＜0.05）。

表1 不同NT-proBNP 水平ACS 患者的MACE（例次）比較

2.2 NT-proBNP 水平與BMI的相關(guān)性

由圖1 可見，NT-proBNP 水平（pg/ml）與BMI(kg/m2)不相關(guān)。

圖1 NT-proBNP 水平與BMI 相關(guān)性

2.3 NT -proBNP 水 平 對(duì) ACS 患 者 PCI 后MACE、獨(dú)立病死率、CHF 預(yù)測的ROC 曲線

圖2 NT-proBNP 水平對(duì)MACE 預(yù)測的ROC 曲線

由圖2 可見ROC 曲線下面積為0.757，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.057，95%可信區(qū)間為0.645～0.869，NTproBNP 水平用于預(yù)測MACE 有顯著意義（P＜0.001）。當(dāng)NT-proBNP=555 pg/ml 時(shí)，其預(yù)測非肥胖組ACS 患者PCI 后MACE的靈敏度為79.3%，特異度為72.2%。說明NT-proBNP 水平越高，發(fā)生MACE的可能性越大。

圖3 NT-proBNP 水平對(duì)獨(dú)立病死率預(yù)測的ROC 曲線

由圖3 可見ROC 曲線下面積為0.881，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.034,95%可信區(qū)間為0.815～0.947，NTproBNP 水平用于預(yù)測ACS 患者的病死率有顯著意義（P＜0.001）。當(dāng)NT-proBNP=734.5pg/ml 時(shí)，其預(yù)測非肥胖組ACS 患者PCI 后病死率的靈敏度為90.0%，特異度為84.6%。說明NT-proBNP 水平越高，非肥胖ACS 患者PCI 后病死率越高。

ROC 曲線下面積為0.842，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.040，95%可信區(qū)間為0.764～0.921，NT-proBNP 水平用于預(yù)測非致命性心衰有顯著意義（P=0.001）。當(dāng)NT-proBNP=650pg/ml 時(shí)，其預(yù)測非肥胖組ACS 患者PCI 后病死率的靈敏度為88.9%，特異度為76.1%。說明NT-proBNP 水平越高，對(duì)非肥胖組ACS患者PCI 后非致命性心衰發(fā)生率越高。結(jié)果見圖4。

圖4 NT-proBNP 水平對(duì)非致命性心衰率預(yù)測的ROC 曲線

3 討論

有一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)了能夠評(píng)價(jià)ACS 預(yù)后的相關(guān)生物標(biāo)志物。主要有BNP、CK-MB、cTnT 以及炎癥相關(guān)指標(biāo)：白細(xì)胞介素6、LP-PLA2、MPO 等。有研究者[5]表明，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征急慢性期內(nèi)，單核細(xì)胞趨化蛋白1 具有獨(dú)立的評(píng)估預(yù)后價(jià)值，它可能是一種預(yù)后標(biāo)記物以及潛在的治療靶點(diǎn)。臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物BNP 在ACS 不同類型中也可出現(xiàn)異常變化，呈現(xiàn)出較好的短期和長期心臟事件預(yù)示價(jià)值。英國愛丁堡大學(xué)心血管科學(xué)中心[6]首次研究了高敏肌鈣蛋白在ACS 患者中的預(yù)后價(jià)值，結(jié)果表明：將高敏肌鈣蛋白能夠獨(dú)立預(yù)測ACS 患者預(yù)后。

BNP 是在心肌缺血或梗死性損傷后由于心肌缺氧和心室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、室壁張力增大等因素刺激下主要由梗死及其周邊區(qū)域的心室肌合成和分泌的一種＂心臟激素＂。所以不僅能反映心肌缺血性損傷或壞死的程度，也能反映ACS 癥狀發(fā)作后心功能的情況。這就是BNP和其它梗死性損傷標(biāo)志物的區(qū)別和優(yōu)勢所在。它不僅能診斷ACS，同時(shí)評(píng)估相關(guān)治療（尤其是PCI 術(shù)治療）后的預(yù)后也有積極的意義，尤其在對(duì)ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生死亡和心衰事件的預(yù)測。

有研究表明，鈉肽清除受體的另一個(gè)亞型NPR-A 有促進(jìn)脂肪代謝的作用，NPR-A 伴隨著BNP的增加而激活，進(jìn)而在代謝BNP的同時(shí)進(jìn)行脂肪的氧化[7]。Das SR[8]研究發(fā)現(xiàn)：BNP 與BMI 負(fù)相關(guān)。并提出可能的原因是與脂肪組織相關(guān)的瘦組織在某種狀況下分泌了能夠介導(dǎo)BNP 清除的生理性物質(zhì)。Ta oy 等[9]亦證實(shí)在心衰患者(LVEF＜45%)中,BMI 與NT-proBNP 負(fù)相關(guān)。

綜上BNP（或BNP 相關(guān)受體）與脂肪組織（或脂肪代謝相關(guān)組織）相互代謝的影響導(dǎo)致非肥胖人群有較肥胖人群更高的BNP 水平。對(duì)于非肥胖ACS 患者，BNP的代謝受脂肪組織影響不明顯，所以能很好的評(píng)估ACS 患者PCI 術(shù)預(yù)后，對(duì)肥胖患者，BNP 水平受脂肪組織及相關(guān)組織的影響，一方面ACS 發(fā)作時(shí)BNP 水平上升，另一方面肥胖能代謝BNP，所以本研究剔除了肥胖的干擾因素。

目前尚無相關(guān)大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)對(duì)BNP 評(píng)估ACS 患者在住院期間、短期、中期或長期的預(yù)后意義達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但是大部分實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均提示高水平的BNP 值對(duì)ACS 患者預(yù)后不良，主要在反映ACS 患者PCI 或藥物保守治療后發(fā)生死亡和心衰方面有較高的特異性和敏感性。本研究的數(shù)據(jù)表明，對(duì)于評(píng)估非肥胖ACS 患者PCI 術(shù)后的預(yù)后，尤其是發(fā)生死亡和心衰事件，BNP 是一個(gè)有較高敏感性和特異性的指標(biāo)。

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