楊屹珺，潘慧蓉，周燕燕，裴桂芹，吳璟奕 (上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院急診科，上海 200025)

急診科是急、危、重患者診療及救治的第一場所，救治時間緊迫，緊急侵入性操作多，令醫(yī)護人員重視搶救成功與否，而忽視醫(yī)院感染的可能性。急診科護士與患者接觸最頻繁，被血源性、非血源性疾病感染的危險最大，這一群體醫(yī)院感染意識的強弱和知識技術(shù)水平的高低，對醫(yī)院感染的控制和預(yù)防有著重要意義。本研究對我院急診科在職護士隨機抽取105名進行了醫(yī)院感染相關(guān)知識認知程度的調(diào)查與分析，為制定有效的培訓(xùn)內(nèi)容和方式，加強急診科醫(yī)院感染的管理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象:2011年5月～2011年7月于我院急診科隨機抽取在職護士105名進行問卷調(diào)查，問卷人數(shù)占急診科護士總數(shù)的67.74%，科室分布為搶救室25名，補液及觀察室27名，病房29名，監(jiān)護室24名。其中護士50名，護師50名，主管護師5名;中專15名，大專67名，本科23名;工齡≤1年5名，2～5年39名，6～10年31名，＞10年30名。

1.2 調(diào)查工具:問卷內(nèi)容主要來源于國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理辦法(2006年)》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》、以及《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》等。

通過自行設(shè)計并經(jīng)專家討論修改而成，共計六方面知識內(nèi)容(見表1)。問卷形式以單選題和多選題結(jié)合，答對1題記1分，總分40分。

1.3 評定指標:得分小于總分的40%為很差;得分在總分的40% ～60%為較差;得分在總分的61% ～70%為一般;得分在總分的71% ～80%為較好;得分在總分的81% ～100%為很好。

1.4 調(diào)查方法:專人執(zhí)行，隨機抽樣，以無記名形式進行現(xiàn)場問卷，當場回收，回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法:資料收集后運用SAS 8.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料符合正態(tài)分布的運用方差分析統(tǒng)計，結(jié)果以均數(shù)±標準()差表示，不符合正態(tài)分布的運用非參數(shù)方法統(tǒng)計，結(jié)果以中位數(shù)/四分位數(shù)間距表示。

2 結(jié)果

2.1 護士“醫(yī)院感染相關(guān)知識”的認知情況:急診科護士對醫(yī)院感染相關(guān)知識的認知程度偏低。105名護士得分最高分29分，最低分14分，平均分22.72分，得分分布為:很差6名，較差56名，一般34名，較好9名，很好0名。調(diào)查顯示，知識掌握的整體認知率平均為56.8%，認知程度最高的為“標準預(yù)防的概念”(68.67%)，最低的是“導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染的預(yù)防措施”(38.86%)，見表1。

表1 醫(yī)院感染相關(guān)知識掌握情況(n=105)

2.2 影響護士認知程度的因素分析:護士的工齡以及是否參加過院級以上集體授課式培訓(xùn)與其得分高低無關(guān)，其中參加培訓(xùn)的43名護士其參加培訓(xùn)至今的時限長短與其得分高低的差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.06)。不同學(xué)歷、科室之間的得分差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，不同職稱之間的得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 醫(yī)院感染相關(guān)知識有待提高:研究發(fā)現(xiàn)，急診科護士對醫(yī)院感染相關(guān)知識的認知較低。105名護士中得分很差和較差的占總?cè)藬?shù)的59.05%，得分一般的護士占32.38%，得分較好的護士占8.57%?？赡茉蚴怯捎诩痹\科一線護士在臨床中更注重急危重癥患者的急救知識及技術(shù)的學(xué)習(xí)，注重搶救結(jié)果的成效性，對醫(yī)院感染知識缺乏了解的主動性。醫(yī)院感染管理是一項政策性強的工作，有一套獨立而完整的法規(guī)制度，鑒于此建議管理部門組織一線護士針對性地學(xué)習(xí)法律法規(guī)，以提高相關(guān)認知度。

3.2 職業(yè)暴露的防護知識和意識欠缺:20世界80年代初，國際上已開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染血源性疾病的相關(guān)研究，定義醫(yī)務(wù)人員為高危人群(其中護士是最危險的人群)，我國則于2005年頒布了《血源性病原體職業(yè)暴露防護標準》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》，但臨床一線的知識普及和制度落實還與國際水平存在較大的差距。問卷中在“可以使用一次性清潔乳膠手套操作的項目(多選)”中仍有很多護士未選擇“采集動/靜脈血”這一項(正確率32.38%)。有報道顯示針刺傷的危險率與工作任務(wù)、形式和不同病區(qū)護理的復(fù)雜性有關(guān)［1］。一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未戴手套時減少50%以上［2］。急診科工作任務(wù)繁重，抽取動/靜脈血操作頻繁，護士對于操作中職業(yè)防護的意識和行為非常必要。

問卷中對于有關(guān)“發(fā)生HBV、HIV病毒職業(yè)暴露的處理”的得分率都較低。急診救治患者病種復(fù)雜，含各種潛在的感染和帶菌者，危重創(chuàng)傷患者其血液、體液污染嚴重，是否攜帶傳染源也不明確。有報道通過一次針刺傷或其他經(jīng)皮方式暴露HBV、HCV、HIV的平均感染率分別是6% ～30%、3% ～10%、0.2% ～0.5%［3］。而當發(fā)生HBV病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)在24 h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白;當發(fā)生HIV病毒的職業(yè)暴露后進行預(yù)防用藥的方案最好在4 h內(nèi)實施，且越早越好［4］。問卷中這兩題的正確率僅為38.10%和20.00%。發(fā)生職業(yè)暴露后若不能得到及時有效的處理治療，后果甚嚴重，因此在防護知識方面應(yīng)加強認知。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染的預(yù)防措施認知不足:急診系統(tǒng)對于血管內(nèi)導(dǎo)管的操作及臨床護理十分普遍，如搶救室救治患者時首要的外周靜脈通路開放，病房及監(jiān)護室對危重患者中心靜脈導(dǎo)管(包括PICC)的留置護理。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥最常見、最嚴重的就是導(dǎo)管相關(guān)感染(CRI)［5］。護士負責(zé)導(dǎo)管的維護和部分置管工作，接觸患者的頻率高，能第一時間觀察到病情變化及導(dǎo)管感染的跡象，對于感染的預(yù)防肩負重要責(zé)任。調(diào)查顯示，急診科護士對于此類相關(guān)知識的認知還有待提高。

問卷中關(guān)于皮膚消毒劑的問題有兩道，調(diào)查顯示“導(dǎo)管置入時正確的手部消毒劑”正確率為19.05%，“中心靜脈導(dǎo)管置管和局部換藥護理首選的皮膚消毒劑”正確率也僅為15.24%。手部消毒是限制細菌定植的主要手段之一，導(dǎo)管置入及護理的無菌操作十分重要。急診患者突發(fā)性強、病情重，醫(yī)務(wù)人員常忙于患者的搶救，來不及進行手消毒，使各種病原菌通過醫(yī)護人員的手而造成交叉感染。普通肥皂對于預(yù)防細菌感染不能達到應(yīng)有的效果，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦選用75%乙醇進行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率［6］。美國疾病控制中心制定的《醫(yī)療保健人員手部衛(wèi)生指南》中也強力推薦乙醇類手部消毒用品用于手部未見明顯污跡的消毒［7］。手衛(wèi)生的規(guī)范知識應(yīng)加強推廣。

3.4 標本采集的臨床操作知識欠缺:抗生素的正確使用直接影響到患者的治療效果，護士作為采集微生物標本的主要實施者，正確采集并運送對于標本培養(yǎng)的結(jié)果有一定影響。急診科工作中涉及到的標本采集包括尿液、痰液及血液培養(yǎng)標本等，由于患者的流動性及周轉(zhuǎn)性非常大，對于標本采集后微生物報告的跟蹤反饋少，因而對護士操作規(guī)范的監(jiān)管重視不足。問卷中對于“留置導(dǎo)尿尿標本采集的標準操作規(guī)程”以及“尿培養(yǎng)標本不能及時送檢時暫存的環(huán)境”的認知不太理想，對于“不可打開導(dǎo)尿管和引流管連接處收集標本的操作規(guī)程”仍有部分護士不知曉。采集的尿液標本放入無菌容器中應(yīng)立即送檢，不能送檢應(yīng)暫存4℃冰箱，回答正確的護士僅13.33%，可見臨床院感知識規(guī)范性教育的重要。

3.5 護士認知程度影響因素的分析:急診科護士的認知程度與學(xué)歷、職稱、科室分布有關(guān)。隨著高等護理教育事業(yè)的發(fā)展，越來越多的高學(xué)歷護士進入臨床，這些護士接受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識教育，具有較強的理論基礎(chǔ)及知識拓展能力;同時在職護士繼續(xù)教育的積極性增加，《醫(yī)院感染》的課程已納入繼續(xù)教育課程，因此出現(xiàn)本調(diào)查的結(jié)果。與科室分布的差異可能與急診科人員安排的差異性有關(guān)，僅作參考結(jié)果。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，護士的工齡以及是否參加過院級以上集體授課式培訓(xùn)與其得分高低無關(guān)，其中參加培訓(xùn)的護士其參加培訓(xùn)至今的時限長短與其得分高低沒有明顯差異。這點提示我們培訓(xùn)是一項需要長期進行的工作，應(yīng)持續(xù)動態(tài)地開展，通過不同形式的宣傳與考核，加強知識的鞏固。

控制醫(yī)院感染，是醫(yī)院管理水平的標志性工作之一，急診科作為醫(yī)院的一個重點部門，在職人員的相關(guān)培訓(xùn)是一項需要長期堅持并重視的工作。

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［5］鄒 琳，俞森洋.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的血行感染［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005.30(1):82.

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