李新鵬 (天津市寧河縣醫(yī)院麻醉科，天津 301500)

地佐辛是人工合成的阿片受體激動－拮抗劑，主要激動分布于大腦、腦干和脊髓內的κ受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;同時對μ受體又產(chǎn)生不同程度的拮抗，故成癮性、呼吸抑制、心率減慢等不良反應發(fā)生率低，近年來被廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛。本研究比較地佐辛與芬太尼在懸雍垂腭咽成形術(UPPP)術后鎮(zhèn)痛效果及其對呼吸的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:擇期行UPPP的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25～55歲，均為男性，術前肝、腎功能無異常，無阿片類藥物濫用史。40例隨機雙盲均分為地佐辛組(D組)和芬太尼組(F組)，每組20例。

1.2 方法:患者入室前30 min肌內注射地西泮10 mg和鹽酸戊乙奎醚1 mg。入室后開放靜脈通道，連接多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，行環(huán)甲膜穿刺2%利多卡因3 ml氣管內表面麻醉和噴喉表面麻醉，纖維支氣管鏡清醒氣管插管，成功后確定導管位置并固定，靜脈依次注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，連接麻醉機控制呼吸。機械通氣:潮氣量8～10 ml/kg，頻率15次/min，PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa)。麻醉維持:靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼和異丙酚，間斷推注順式阿曲庫銨，維持鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌肉松弛，手術結束前靜脈滴注地塞米松10 mg。手術結束，待患者意識恢復、脫氧下SpO2＞95%或維持SpO2在術前水平后拔出氣管導管。待患者感到首次疼痛時分別靜脈滴注地佐辛(揚子江藥業(yè)集團，批號12021321)0.1 mg/kg(D組)或芬太尼1.0μg/kg(F組)。

1.3 觀察指標:①記錄用藥前及用藥后1、2、4、8 h疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分、和舒適度評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS):0為無痛，10為最劇痛;VAS＜3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，＞5分為鎮(zhèn)痛差;鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay法:1分為不鎮(zhèn)靜、煩躁，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度;舒適度評分(BCS)標準:0級為持續(xù)疼痛，1級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重，2級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉動體位時輕微疼痛，3級為深呼吸也無痛，4級為咳嗽時也無痛。②記錄用藥前和用藥后15 min、30 min、45 min的呼吸頻率(RR)和SpO2。③觀察兩組不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析:采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差s)表示，使用t檢驗或秩和檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者年齡、體重、ASA分級、手術時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。兩組用藥后各時點 VAS、Ramsay、BCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，見表1。兩組用藥后15 min、30 min的呼吸頻率與用藥前比較明顯減慢(P＜0.05)，F(xiàn)組明顯慢于D組(P＜0.05)，用藥后45 min恢復到用藥前水平，見表2，F(xiàn)組有2例SpO2＜90%，D組SpO2均大于90%。兩組均無不良反應發(fā)生。

表1 兩組患者用藥后各時間點VAS、Ramsay、BCS評分，分)

表1 兩組患者用藥后各時間點VAS、Ramsay、BCS評分，分)

指標 組別 例數(shù)1 h 2 h 4 h 8 h VAS評分 D組20 2.13±0.81 2.45±1.03 2.87±0.92 3.03±0.97 F組 20 2.25±0.74 2.57±0.98 2.95±1.02 3.77±1.13 Ramsay評分 D組 20 2.03±0.62 2.25±0.53 2.65±0.88 3.33±0.74 F組 20 2.11±0.76 2.34±1.12 2.97±0.75 3.52±0.83 BCS評分 D組 20 2.57±1.12 2.34±1.15 2.27±1.07 2.21±1.09 F組20 2.30±1.13 2.26±1.08 2.18±1.15 2.15±1.13

表2 兩組患者用藥前后各時間點RR、SpO2)

表2 兩組患者用藥前后各時間點RR、SpO2)

注:與用藥前比較，①P＜0.05;與F組比較，②P＜0.05

指標 組別 例數(shù) 用藥前用藥后15 min 30 min 45 min RR(次/min) D 20 13.5±2.3 11.6±1.4①② 12.2±1.7①②13.1±1.9 F 20 13.3±2.1 9.7±2.4① 9.98±1.9① 12.5±2.2 SpO2(%) D 20 96.5±1.2 96.8±1.4 97.1±0.93 98.2±1.0 F 20 96.7±2.3 96.6±1.7 96.9±1.1 97.3±2.6

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者多數(shù)存在小下頜、舌體肥大等咽腔解剖異常。睡眠時口咽、軟腭處易狹窄導致通氣道梗阻，由于反復發(fā)作低氧和高碳酸血癥，容易發(fā)生心腦血管疾病并有潛在的致命危險［1］。懸雍垂腭咽成形術(UPPP)是治療OSAS的主要方法之一。術后咽喉部的劇烈疼痛會使患者發(fā)生躁動，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，如血壓升高、心率加快等，增加患者循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是使高血壓患者血壓進一步增高，造成手術創(chuàng)面及薄弱的腦血管破裂出血［2］，為減輕麻醉蘇醒期患者痛苦，減少圍術期醫(yī)療風險，需要對UPPP術后患者進行適當?shù)逆?zhèn)痛治療;還需要注意的是術后呼吸道梗阻的癥狀不會馬上消失，如果鎮(zhèn)痛藥物劑量控制不好將會導致過度鎮(zhèn)靜，過度鎮(zhèn)靜會加重呼吸困難［3］。

芬太尼主要激動μ阿片受體，發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛作用的同時往往引起顯著的呼吸動力的減弱，主要表現(xiàn)為呼吸頻率的減慢［4］。地佐辛是人工合成的一種阿片受體激動－拮抗劑，主要激動k受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時對μ受體又產(chǎn)生不同程度的拮抗作用。多項研究表明地佐辛不僅是一種有效鎮(zhèn)痛藥，而且最少發(fā)生呼吸抑制和心血管抑制，沒有精神方面不良反應，是用于術后鎮(zhèn)痛的理想藥物［5］。

地佐辛的不良反應和成癮性方面低于嗎啡和芬太尼，不良反應輕，呈一過性，研究表明地佐辛還有輕度鎮(zhèn)靜作用［6］，本研究使用臨床中最常用的鎮(zhèn)痛藥芬太尼作為對照組，顯示地佐辛組用于懸雍垂腭咽成形術(UPPP)術后鎮(zhèn)痛也能取得較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，與芬太尼組比較差異無統(tǒng)計學意義。文獻報道，阿片類藥物對呼吸抑制發(fā)生率為0.2% ～0.7%，以靜脈給藥為最高1.2%［7］。在本資料中，地佐辛組未發(fā)生呼吸抑制、頭暈頭痛、惡心、嘔吐等不良反應;芬太尼組發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制各1例。可能與地佐辛使用劑量較少及地佐辛部分激動－拮抗μ受體，可使胃腸平滑肌松弛，惡心、嘔吐發(fā)生率降低相關［8］。適當?shù)男g后鎮(zhèn)痛不僅降低了患者在麻醉復蘇期中的風險性，使患者更加舒適、安全的度過危險期;而且減少了醫(yī)護人員的工作量、縮短了住院天數(shù)、節(jié)省了醫(yī)療費用。

總之，地佐辛用于懸雍垂腭咽成形術(UPPP)術后鎮(zhèn)痛安全、有效，值得臨床推廣應用。

［1］張百軍，陳益君.懸雍垂腭咽成形術的麻醉處理和體會［J］. 江西醫(yī)藥，2004，39(2):129.

［2］謝淑華，耿立成.地佐辛用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征腭咽成形術患者術后鎮(zhèn)痛［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6(1):86.

［3］莊心良，曾因明，陳伯欒.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1165.

［4］韓雪萍，黃運里，孫振濤，等.地佐辛和芬太尼用于甲狀腺術后鎮(zhèn)痛對患者呼吸的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(10):994.

［5］朱愛兵，沈明坤，徐志勇.地佐辛靜脈用藥對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后宮縮痛的影響［J］.中國綜合臨床，2011，27(11):1209.

［6］Gharagozlou P，Hashemi E，DeLorey TM，et al.Pharmacological profiles of opioid ligands at kappa opioid receptors［J］.BMCPharmacol，2006，6:3.

［7］夏 明，商立軍.術后惡心嘔吐的發(fā)生因素及其預防［J］. 麻醉與復蘇分冊，2001，22(4):220.

［8］Dockendorff C，Jin S，Olsen M，et al.Discovery of mu －opioid selective ligands derived from l－aminotetralin scaffolds made via metal－ catalyzed ring － opening reactione［J］.Bioorg Med Chem Lett，2009，19(4):1228.