李令興，佟 倩 (吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

1 病歷摘要

患者男，23歲，在校大學生，因間斷心悸6年，再發(fā)加重2個月入院?；颊?年前無明顯誘因的突發(fā)持續(xù)性心悸，就診于我院急診，心電圖示“室上性心動過速”，同時發(fā)現(xiàn)高血壓，200/110 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa)，給予藥物復律后出院。此后幾年，患者反復發(fā)生5次室上速，并應(yīng)用“硝苯地平控釋片(拜新同)、美托洛爾”控制血壓?；颊哂?個月前再次突發(fā)心悸，急診心電圖仍提示為“室上速”，藥物復律后收入院行射頻消融術(shù)治療?；颊咭恢狈媒祲核幬?拜新同、美托洛爾)，血壓控制欠佳。入院時查體:T36.7℃，P 88次/min，R 19次/min，BP 185/120 mm Hg。神志清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸靜脈無充盈，頸動脈搏動明顯。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率88次/min，節(jié)律規(guī)整，叩診心界正常，心尖搏動位置位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 cm。胸骨左緣第3～4肋間可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無扣痛，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院后，完善腎上腺CT、腎血管超聲等相關(guān)檢查后未見異常，擬行射頻消融術(shù)，術(shù)中見主動脈弓縮窄伴近端擴張，故中止手術(shù)。術(shù)后行胸主動脈CTA示主動脈弓縮窄(如圖1)。再次查體，發(fā)現(xiàn)雙下肢動脈搏動很弱，雙下肢血壓左側(cè)90/60 mm Hg、右側(cè)未測出，血壓明顯低于雙上肢，周圍血管征陽性，肩腳間區(qū)可聞及雜音。故考慮患者高血壓為繼發(fā)性高血壓－主動脈縮窄。

2 討論

圖1 胸主動脈CTA示主動脈弓縮窄

主動脈縮窄是一種少見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病的5%～8%，臨床上常被忽視。本例患者因“陣發(fā)性室上性心動過速、高血壓”入院。入院時把主要注意力集中于陣發(fā)性室上性心動過速上，僅常規(guī)性查繼發(fā)性高血壓的原因，以致貽誤診斷。回顧分析，患者入院時已有不少信息提示高血壓為繼發(fā)性，如:①患者高血壓的特點支持是繼發(fā)性(年輕發(fā)病、血壓較高、藥物難以控制等);②查體時有頸動脈搏動明顯，胸骨左緣第3～4肋間聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。分析本例漏診原因，接診醫(yī)師對于先天性主動脈縮窄缺乏認識，對于青少年明顯血壓升高且藥物控制不佳、心臟雜音等沒有想到本病可能，過度的依賴輔助檢查而未詳細查體;如能在入院時提高意識，認真查體，測量四肢血壓，可能不會漏診。雖然沒有造成嚴重的不良影響，但也算是一個醫(yī)療失誤。對于年輕發(fā)病的高血壓患者，應(yīng)該高度懷疑繼發(fā)性高血壓，且應(yīng)注意到先天性血管畸形的可能。希望大家引以為鑒。