馮艷蓉，田鴻福 (江蘇省南京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 211102)

腦卒中是危害人類健康的常見病、多發(fā)病，也是成人癲癇最常見的病因之一，卒中后癲癇不僅影響卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，而且使腦卒中的致殘率和致死率明顯增加，給社會，家庭和個人帶來沉重的負擔。對腦卒中后癲癇的發(fā)病概況和發(fā)病規(guī)律及其預(yù)后的探討，有助于更好的預(yù)防和治療腦卒中后癲癇的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。本文選擇我院2008年1月～2010年12期間收治的33例腦卒中繼發(fā)癲癇患者，對其臨床資料中癲癇發(fā)生率、發(fā)作時間、發(fā)作類型、腦卒中類型及病灶部位的關(guān)系、治療與預(yù)后等臨床特征進行回顧性分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2008年1月～2010年12月收治的940例腦卒中患者，其中腦梗死784例，腦出血156例。年齡38～86歲，平均56.8歲。其中腦出血后癲癇15例，腦梗死后癲癇18例。

1.2 診斷標準:腦卒中后癲癇是指腦卒中前無癲癇病史，在腦卒中后一定時間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作并排除腦部和其他代謝性病變，腦電圖檢測支持診斷。本組研究經(jīng)頭顱CT、MRI、腦電圖檢查證實。腦卒中后繼發(fā)癲癇33例，腦電圖檢查均有異常(棘波、尖波、棘慢波等)，該33例患者發(fā)病前均無癲癇病史。腦卒中病程2周內(nèi)發(fā)生的為早發(fā)性癲癇 ，2周后發(fā)生的為遲發(fā)性癲癇。

1.3 治療方法:本組33例腦卒中后癲癇患者均給予原發(fā)病常規(guī)治療，并根據(jù)癲癇類型予以卡馬西平、丙戊酸鈉等治療，其中32例進行單藥治療，包括卡馬西平18例，丙戊酸鈉14例，其中有1例患者聯(lián)合“卡馬西平加丙戊酸鈉”用藥方式。

1.4 統(tǒng)計學方法:統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

①腦卒中后癲癇發(fā)生率3.32% ，其中早發(fā)性癲癇2例(發(fā)生率0.2%)，遲發(fā)性癲癇31例(發(fā)生率3.30%)。②皮層病灶繼發(fā)癲癇22例，占66.67%，皮層下病灶繼發(fā)癲癇11例，占33.33%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。③部分性發(fā)作8例(24.24%)，其中早發(fā)性發(fā)作1例，遲發(fā)性發(fā)作7例;全身強直陣攣性發(fā)作 22例和癲癇持續(xù)狀態(tài) 3例(75.76%)中，早發(fā)性發(fā)作1例，遲發(fā)性發(fā)作24例。④出血性卒中繼發(fā)癲癇15例(占所有腦出血患者的9.62%)，缺血性卒中繼發(fā)癲癇18例(占所有腦梗死患者的2.30%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。⑤2例早發(fā)性癲癇者，患者服藥期間無再發(fā)作。31例遲發(fā)性癲癇患者，有3例偶再發(fā)作(1～2次/年)，1例患者聯(lián)合應(yīng)用兩種抗癲癇藥治療不能有效控制發(fā)作。早發(fā)性癲癇療效與遲發(fā)性癲癇療效均較好，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 卒中后癲癇發(fā)作時間與各種相關(guān)因素之間關(guān)系(例)

腦卒中后癲癇以遲發(fā)性癲癇多見，皮層病灶較皮層下病灶易發(fā)生癲癇，以全面性發(fā)作為多見。出血性卒中易繼發(fā)癲癇，大部分病例抗癲癇治療有效。

3 討論

腦卒中后癲癇是指腦卒中前無癲癇病史，在腦卒中后一定時間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作并排除腦部和其他代謝性病變，一般腦電監(jiān)測到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性。本組研究經(jīng)過頭顱CT、MRI、腦電圖檢查證實。本研究得出腦卒中后癲癇發(fā)生率為3.32% ，據(jù)國內(nèi)有關(guān)報道，急性腦卒中后繼發(fā)癲癇的發(fā)生率為5% ～15%［1］，而國外研究認為卒中后癲癇的最終發(fā)病率在4%左右［2］，本組研究數(shù)據(jù)較國內(nèi)報道低，分析原因可能與樣本量小、地區(qū)差異性、研究對象、隨訪時間、統(tǒng)計方法等有關(guān)，可繼續(xù)追蹤研究。其中早發(fā)性癲癇占卒中后癲癇的6%，而遲發(fā)性癲癇占卒中后癲癇94%。不同的流行病學調(diào)查對卒中后癲癇的發(fā)生率報告不同，2010年中國急性缺血性卒中診治指南提示早發(fā)性癲癇為2% ～33%，遲發(fā)性癲癇為3%～67%，本組資料遲發(fā)性癲癇發(fā)生率更高，分析原因可能有:癲癇診斷主要靠臨床表現(xiàn)和腦電圖，病史采集尤其重要，而患者文化程度、意識及言語障礙，致使某些類型的癲癇可能被漏診;其次早發(fā)性癲癇觀察時間受限［我院卒中患者平均住院天數(shù)約7 d，觀察時間明顯少于早發(fā)性癲癇的時間(14 d)］;此外部分患者出院可能存在部分性發(fā)作未給予重視就診，而后再次發(fā)作就診等。統(tǒng)計顯示皮層病灶繼發(fā)癲癇22例，占66.67%，皮層下病灶繼發(fā)癲癇占33.33%，與國內(nèi)相關(guān)文獻報道數(shù)據(jù)相近［3］，提示癲癇的發(fā)生與腦卒中部位有直接的關(guān)系，這表明皮層部位卒中更容易發(fā)生癲癇，而皮層下發(fā)生卒中后癲癇概率明顯較皮層部位低，其可能的原因是皮層區(qū)對腦血管病引起癲癇發(fā)作的閾值比其他部位低，更容易激發(fā)神經(jīng)元的異常放電，因此更易形成卒中后癲癇。卒中后癲癇發(fā)作類型以全面性發(fā)作為主，約占卒中后癲癇75.76%;而國外研究提示部分性發(fā)作最常見，約占卒中后癲癇患者的69.4%［4］，分析原因由于存在地區(qū)差異性、患者對疾病認識程度不同、部分患者由于小發(fā)作未予重視，未就診，引起漏診;部分患者可能起初表現(xiàn)為部分性發(fā)作，未予重視而激發(fā)全面發(fā)作等有關(guān)。出血性卒中繼發(fā)癲癇概率較缺血性卒中明顯高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);與國內(nèi)相關(guān)報道一致，早期癲癇發(fā)生的可能機制主要是由于局部腦水腫、代謝紊亂、腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致鈉泵衰竭，從而鈉離子大量內(nèi)流細胞膜穩(wěn)定性破壞過渡去極化，最終引起癲癇發(fā)作［5］;而腦出血卒中后早期癲癇發(fā)作的發(fā)生率較腦梗死患者高可能是由于出血血腫、水腫以在顱內(nèi)形成的占位效應(yīng)更加突出;此外腦出血周邊病灶的缺血和出血后代謝產(chǎn)物(如含鐵血黃素)的沉積，含鐵血黃素的致癇作用較強［6］;另一方面腦出血容易誘發(fā)血管彌漫性痙攣，因此，出血性卒中更容易引起癲癇發(fā)作。晚期癲癇發(fā)生的可能機制是卒中病灶囊腔的機械刺激以逐漸發(fā)生的神經(jīng)細胞變性、膠質(zhì)細胞增生、瘢痕形成、萎縮、粘連、移位、神經(jīng)元變性等形成的慢性病灶致病性放電有關(guān)［7］;而出血性卒中因為出血本身對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)進行改變，早期壓迫癥狀明顯，腦細胞損傷程度較大，從遠期看容易誘發(fā)上述因素，更容易繼發(fā)癲癇發(fā)作。經(jīng)本組資料發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性癲癇在積極治療原發(fā)病的同時予以抗癲癇治療，未再發(fā)作，治療效果較佳，與遲發(fā)性癲癇兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。因此，筆者認為早發(fā)性癲癇療效與遲發(fā)性癲癇治療療效均較好，筆者推薦部分性發(fā)作首選卡馬西平、全面性發(fā)作首選丙戊酸鈉，有過敏者可另行選藥，在堅持服用抗癲癇藥物1年后逐漸停藥，大多數(shù)患者在停藥后沒有發(fā)生復(fù)發(fā)，應(yīng)當在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上對癲癇進行治療，對于長期服藥的患者應(yīng)觀察療效，根據(jù)治療效果決定在1年后是否逐步停藥，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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