吳春茹 周愛(ài)青 賀全勤 吳玉水

1.河南省駐馬店市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南駐馬店 463000；2.福建省洪誠(chéng)生物藥業(yè)有限公司，福建莆田 351254

近年來(lái)，在我國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展飛速，各種醫(yī)療儀器設(shè)備的不斷完善和更新，宮腔鏡和腹腔鏡也廣泛應(yīng)用于各類(lèi)婦科疾病的治療[1]。傳統(tǒng)的診斷及開(kāi)腹手術(shù)治療各類(lèi)婦科疾病已經(jīng)逐漸被微創(chuàng)技術(shù)所替代。宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在1次手術(shù)中，同時(shí)進(jìn)行兩種腔鏡的診斷及進(jìn)行手術(shù)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，起到改善女性患者的身體健康的效果[2-3]。本研究在2010年1月～2012年6月在本院住院應(yīng)用宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的67例患者,取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月在本院住院的應(yīng)用宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的67例患者,具有手術(shù)指征。年齡22～52歲，平均年齡（33.4±16.3）歲，孕次 0～5次。 術(shù)前均行B超及宮腔鏡檢查，然后行宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

1.2 手術(shù)指征

原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕，宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)顯示通而不暢或不通者，或者經(jīng)通暢后治療仍不能受孕患者;子宮縱隔導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)時(shí)，進(jìn)行矯治手術(shù)，通過(guò)腹腔鏡檢查子宮外形、盆腔內(nèi)雙側(cè)輸卵管、卵巢情況；B超檢查顯示輸卵管積液者;碘油造影示輸卵管傘端閉鎖者;盆腔慢性疼痛及盆腔包塊患者；宮腔粘連所致腹痛、閉經(jīng)等；持續(xù)不排卵治療不佳伴卵巢增大者；宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）殘片或胎骨嵌入子宮肌壁；子宮頸肌瘤切除；宮腔粘連、較大無(wú)蒂或壁間內(nèi)突的子宮肌瘤致宮腔嚴(yán)重變形；取出嵌入子宮肌壁內(nèi)異物；子宮內(nèi)膜息肉[4-5]，具體見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前進(jìn)行血液檢查、肝腎功能測(cè)定、做X片和心電圖、衣原體培養(yǎng)、支原體檢測(cè)（均陰性）以及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查均無(wú)手術(shù)禁忌證，一般手術(shù)在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。采用德國(guó)WOLF公司腹腔鏡器械和日本Olympus公司生產(chǎn)的電視宮腔鏡器械[6-7]。

患者取膀胱截石位，氣管插管行全身麻醉，腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡在臍部切10 mm開(kāi)口放入，檢查子宮形狀、大小，盆腔病變以及雙側(cè)卵巢、輸卵管形狀。如果需要時(shí)雙下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm處置2個(gè)穿刺套管，插入無(wú)齒抓鉗或撥桿，將腸管推開(kāi)，分離粘連組織進(jìn)行相關(guān)手術(shù)。手術(shù)包括輸卵管粘連分離術(shù)及造口術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、盆腔內(nèi)膜異位癥減滅術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)等;術(shù)畢盆腔常規(guī)放置透明質(zhì)酸鈉防止粘連。宮腔鏡手術(shù)：在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下經(jīng)宮頸置入宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)，宮頸子宮縱隔切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口插管通液術(shù)、宮頸宮腔粘連切開(kāi)術(shù)、宮頸內(nèi)膜息肉切除術(shù)、宮頸異物（斷裂的環(huán)）取出術(shù)等。術(shù)畢應(yīng)用止血?jiǎng)┮约俺Ｒ?guī)圍術(shù)期應(yīng)用抗生素抗炎[8]。

表1 67例患者宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)指征（n）

2 結(jié)果

67例患者共實(shí)施了184項(xiàng)操作，其中腹腔鏡147項(xiàng)操作，宮腔鏡37項(xiàng)操作，全部在宮腔鏡與腹腔鏡下完成。術(shù)中順利，所有患者沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中腹腔鏡下子宮肌瘤剝離術(shù)7例；盆腔粘連分離術(shù)24例；盆腔內(nèi)膜異位癥病灶減滅術(shù)33例；輸卵管造口術(shù)38例；卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)16例；多囊卵巢打孔術(shù)12例；其他卵巢囊腫剝除術(shù)17例。宮腔鏡下子宮息肉切除術(shù)2例；子宮縱隔電切術(shù)4例；雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)26例；宮腔粘連切開(kāi)術(shù)3例；宮內(nèi)異物取出術(shù)2例。所有患者沒(méi)有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后6 h拔除尿管，進(jìn)食半流質(zhì)飲食，起床活動(dòng)?；颊咝g(shù)后不用鎮(zhèn)痛。術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后1 d均排氣，所有患者均康復(fù)順利。

3 討論

宮腔鏡是用于子宮腔內(nèi)檢查診斷和治療的一類(lèi)纖維光源內(nèi)鏡，通過(guò)鏡體的前部進(jìn)入宮腔，放大所觀察的部位，在婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變中可以直觀、準(zhǔn)確檢查。腹腔鏡則是一類(lèi)攜帶微型攝像頭的器械，腹腔鏡鏡頭插入腹腔后通過(guò)冷光源照明，鏡頭所拍攝到的圖像，采用數(shù)字技術(shù)使通過(guò)光導(dǎo)纖維傳至信號(hào)處理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)顯示在監(jiān)視器上，通過(guò)醫(yī)生觀察屏幕的腹腔盆腔各器官的圖像，分析判斷患者病情，運(yùn)用適當(dāng)腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)[9]。

宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用婦科疾病，為微創(chuàng)手術(shù)操作提供安全保護(hù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生。具有便捷、微創(chuàng)、恢復(fù)快、效果好等特點(diǎn)，其適應(yīng)證比較廣泛。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可同時(shí)診斷及處理宮腔及盆腔的疾病，研究顯示67例患者共實(shí)施了184項(xiàng)操作，其中腹腔鏡147項(xiàng)操作，宮腔鏡37項(xiàng)操作，全部在宮腔鏡與腹腔鏡下完成。術(shù)中順利，所有患者沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。多數(shù)患者進(jìn)行兩種或兩種以上的手術(shù)。例如患者輸卵管積水同時(shí)存在盆腔粘連，則同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)及宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)。子宮縱隔患者可同時(shí)擁有子宮肌瘤，可以行腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)同時(shí)在宮腔鏡下縱隔電切術(shù)。

子宮腔形態(tài)成三角形前后扁的腔隙，基底向上，兩端通輸卵管，比較獨(dú)特，子宮壁由平滑肌組成，血流豐富而壁薄，宮腔狹小，常規(guī)實(shí)施宮腔整復(fù)性手術(shù)，如盆腔粘連分離術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)等。操作難度較大，很容易擊傷宮壁并致鄰近臟器的損傷。并發(fā)癥增多。而宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，醫(yī)生可以動(dòng)態(tài)觀察子宮漿膜顏色及透光性變化，調(diào)節(jié)手術(shù)切除程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生;如有子宮與腸管粘連，則先分離子宮與腸管粘連，避免腸管副損傷的發(fā)生。術(shù)中一旦出現(xiàn)出血、通過(guò)腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)并及時(shí)電凝止血或縫合修補(bǔ)[10]。對(duì)于宮腔病變同時(shí)合并盆腔的病變可同時(shí)進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)，促使一些不孕癥及慢性盆腔痛的診斷與治療同時(shí)成為可能，拓寬了婦科單一內(nèi)鏡手術(shù)的治療范圍。

總之，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不開(kāi)腹特點(diǎn)，患者只需一次麻醉，一期手術(shù)，解決了以往單純腹腔鏡或?qū)m腔鏡治療不能同時(shí)診治的腹腔內(nèi)與宮腔內(nèi)疾病，利用腹腔鏡監(jiān)護(hù)，為疑難宮腔內(nèi)病變?nèi)〉贸晒Φ於嘶A(chǔ)，并能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，疾病診斷的準(zhǔn)確性大大提高，體現(xiàn)手術(shù)的安全性及治療的有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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