秦 笛 馬春華 余宏男 秦鐵城 閆寶環(huán) 中國石油中心醫(yī)院（廊坊 065000）

腦梗塞（cerebral infarction CI）是由于各種原因?qū)е履X供應(yīng)血管閉塞，并由此產(chǎn)生的局部腦組織發(fā)生缺氧和缺血性壞死，從而出現(xiàn)腦功能損害和相應(yīng)神經(jīng)癥狀的一群臨床癥組，是常見的缺血性腦血管疾病，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活。是世界上引起人類死亡的第二大病因［1］。筆者于2011年5月～2012年5月應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合法治療34例腦梗塞后遺癥患者，同時(shí)單純西藥治療34例患者進(jìn)行對照，報(bào)道如下。

臨床資料 本實(shí)驗(yàn)所選病例均為病程在發(fā)病2周至4周的腦梗塞康復(fù)期患者68例，年齡35～75歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將68例腦梗塞患者分為治療組34例和對照組34例。治療組34例患者中，男性患者19例，女性患者15例，平均（59.13±9.22）；對照組34例患者中男性22例，女性12例，平均（57.48±9.01）歲。患者在性別、年齡、病程及臨床表現(xiàn)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，顯示具有可比性（P＞0.05）。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組1996年指定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中定義的腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

神經(jīng)功能缺損程度評分評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社2008年出版《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》翻譯的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中評定量表（NIHSS）、患者日常生活自理能力量表（ADL）。

納入標(biāo)準(zhǔn) 符合動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合腦梗塞恢復(fù)期標(biāo)準(zhǔn)，病程屬于恢復(fù)期（2周至6個(gè)月），神經(jīng)功能缺損程度積分≥4分，且小于等于23分的輕中型患者，年齡在39～85歲，3個(gè)月內(nèi)未參加過其他實(shí)驗(yàn)患者。知情同意并簽署知情同意書。

治療方法 對照組 西藥常規(guī)治療，口服拜阿斯匹林片，100mg，1d1次，有合并癥者采用常規(guī)西藥對癥處理。

治療組 益氣祛瘀滌痰湯配合醒神開竅針刺法。益氣祛瘀滌痰湯的組成及用法，基本組成：黃芪30g，當(dāng)歸、川芎各15g，地龍12g，赤芍、石菖蒲、郁金各10g。1d1劑，水煎服400mL，分早晚2次口服。醒神開竅針刺法：主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。輔穴：極泉、尺澤、委中、風(fēng)池、完骨、天柱。配穴：百會(huì)、脾俞、足三里、關(guān)元、氣海、懸鐘、涌泉、合谷。留針30min，每日1次。

治療時(shí)間：治療組及對照組均治療28d，為1個(gè)療程。

主要觀察指標(biāo) 對治療前后患者的神經(jīng)功能缺損評分綜合評定。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：功能缺損評分減少90%～100%；顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46%～89%；進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少18%以內(nèi)

日常生活自理能力量表（ADL）：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：［（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分）］×100%

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用雙人雙錄入的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)校正，確保原始數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確，運(yùn)用WPS2009軟件建立患者資料數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述，非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距表示。指標(biāo)的頻數(shù)分布、計(jì)數(shù)資料組間有效率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均用表示，若計(jì)量資料滿足正態(tài)性和方差齊性采用配對樣本t檢驗(yàn)，否則采用配對wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＞0.05為無顯著性差異，P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01有極顯著性差異。

治療結(jié)果 神經(jīng)功能評分比較 對兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損評分分別進(jìn)行綜合評定，結(jié)果顯示治療前兩組神經(jīng)功能缺損評分無顯著差異（P＞0.05），治療后兩組神經(jīng)功能缺損評分較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組評分下降的程度較對照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.629，P＜0.01）。

日常生活能力評分比較 對兩組患者治療前后的日常生活能力評分分別進(jìn)行綜合評定，結(jié)果顯示治療前兩組日常生活能力評分無顯著差異（P＞0.05），治療后兩組日常生活能力評分較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組評分下降的程度較對照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.064，P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療療效評定比較

討 論 腦梗塞康復(fù)期后期及后遺癥期以虛為主，又可因虛致實(shí)，虛以氣虛、脾，腎虛為主，實(shí)則痰、瘀多見。故益氣祛瘀治則為治療腦梗塞康復(fù)期之本，滌痰法是中風(fēng)病治療、康復(fù)的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)貫穿治療始終。

針對腦梗塞康復(fù)期患者的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，確立了益氣祛瘀滌痰的治療大法，以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)［2］，篩選出黃芪30g，地龍12g，當(dāng)歸、川芎各15g，赤芍、石菖蒲、郁金各10g等藥。方中重用黃芪大補(bǔ)脾胃之氣，益氣活血，大補(bǔ)元?dú)庖云痧魪U為君藥。當(dāng)歸尾擅長活血，且化瘀不傷正；痰蒙清竅，宜豁宜行，故加入開竅化濕之石菖蒲，既能滌除垢膩，又不致竄散太過，與當(dāng)歸共為臣藥。川芎辛散溫通，既能活血，又能行氣，為“血中氣藥”，其力上升、下降、內(nèi)透、外達(dá)，無所不至；赤芍清熱涼血散瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，助歸尾活血祛瘀；郁金行氣散瘀，助石菖蒲開竅醒神、去濕濁，均為佐藥，諸藥合用使氣旺而血行，氣行則血行，活血不傷正，方中補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，通而不傷正，補(bǔ)而不滯塞，共奏益氣祛瘀滌痰之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪在緩解動(dòng)脈粥樣硬化上，可以降低炎癥介質(zhì)，減少對血管的損傷。赤芍能通過影響鈣代謝，調(diào)節(jié)TXA2／PGI2平衡抗動(dòng)脈硬化。明顯降低總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）和膽固醇（VLDL－C）水平，使高血脂引起的 TXA2／PGI2比值改變趨于平衡，并能降低血漿脂質(zhì)過氧化物（LPO）、動(dòng)脈壁脂質(zhì)、鈣和磷脂及主動(dòng)脈斑面積。當(dāng)歸及其成分阿魏酸對血管壁而言有自由基清除和抗氧化作用，具有保護(hù)血管內(nèi)膜不受損傷的作用，使脂質(zhì)在血管壁的移出和進(jìn)入保持正常的動(dòng)態(tài)平衡。另外還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。石菖蒲對缺血腦細(xì)胞有一定的保護(hù)作用，可使受損的神經(jīng)元僅有輕度腫脹，細(xì)胞器形態(tài)能保持基本正常，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜完整。郁金具有改善血液流變性的作用，主要機(jī)制是改善了紅細(xì)胞的功能，通過降低紅細(xì)胞的聚集性，提高紅細(xì)胞的變形能力及抗氧化、免疫黏附能力，減少了自由基對紅細(xì)胞膜的損傷，延長其壽命，維護(hù)正常的血液粘度。川芎素能抑制血小板聚集，阻止顱內(nèi)外血管異常收縮，打斷血管異常舒縮的惡性循環(huán)，達(dá)到治療和預(yù)防目的。另外，使腦組織的結(jié)構(gòu)和功能得到保護(hù)，還能降低血液黏度，改善微循環(huán)。地龍經(jīng)進(jìn)一步萃取，可制備出含多種纖溶酶和纖溶酶原激活物的制劑，具有良好的溶解血栓作用，另外對缺血性腦卒中具有一定的預(yù)防作用，可減輕缺血性腦卒中的癥狀。

在我國，針灸歷史悠久，在幾千年的歷史年代中總結(jié)了大量的經(jīng)驗(yàn)［3，4］。其相對簡單而價(jià)廉，易于被病人接受。實(shí)驗(yàn)研究提示針刺可促進(jìn)損傷腦組織的恢復(fù)，改善血液流變學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)偏癱側(cè)上下行神經(jīng)傳導(dǎo)束殘存功能的充分發(fā)揮［5，6］。石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“醒腦開竅”針刺法大膽的改變了多年的常規(guī)選擇，腦為元神之府，故筆者又將其稱為醒神開竅法，取以開竅啟閉，改善元神之府—大腦的生理功能為主的陰經(jīng)穴和督脈穴，以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴，輔以極泉、尺澤、委中。人中作為醒腦急救之要穴為歷代醫(yī)家所推崇，針之可直接興奮上行激活系統(tǒng)，解除腦細(xì)胞的抑制狀態(tài)，可特異性地增加頸動(dòng)脈血流，糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，改善腦循環(huán)，故采用雀啄法瀉人中可開竅啟閉，醒元神，調(diào)臟腑。內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)之絡(luò)穴，可改善中風(fēng)患者的左右心輸出量，改善腦血氧供應(yīng)，具有寧心調(diào)血安神之效。三陰交可補(bǔ)三陰，益腦髓，調(diào)氣血，安神志。極泉、尺澤、委中可疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。

總之，益氣祛瘀滌痰湯配合醒神開竅針刺法治療腦梗塞康復(fù)期患者是有效的。針?biāo)幗Y(jié)合治療在神經(jīng)功能缺損程度評定、生活能力評定等指標(biāo)優(yōu)于對照組。表明針?biāo)幣浜现委焹?yōu)于單純的西藥治療的效果。針?biāo)幍挠袡C(jī)配合，使臟腑功能和經(jīng)絡(luò)功能的恢復(fù)得到雙重保障，瘀血去，新血生，可有效地調(diào)節(jié)腦血管的舒縮功能，改善腦組織供血、供氧，使癱瘓肢體的功能得到盡快改善。

［1］WHO.WorldHealthReport1999.Geneva：WH0，1999.

［2］馮天雷，秦幼平.補(bǔ)陽還五湯治療恢復(fù)期腦梗塞臨床研究［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，19（2）：94－95.

［3］張會(huì)芳，王 玲.針刺治療缺血性腦卒中偏癱60例［J］.陜西中醫(yī)，2008，29（7）：888.925.

［4］劉金敏.腦梗塞急性期針灸治療66例療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2002，18（9）：24－25.

［5］Zhao P，Cheng JS.Effect of electroacupunture on extracellular contents of ammo acid neurotransmitters in rat striatum following transient focal cerebral ishemia.Acupuncture＆Electro－therapeutics Res INT J，1997，22（2）：119.

［6］姜松鶴，孟慶剛，唐 強(qiáng)，等.頭穴透刺配合尿激酶治療急性缺血性腦卒中的臨床研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1998，3：51－52.