林家威 吳鴻根 黃順榮 馮澤榮 鄧洪強 潘 云 劉楊樺

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科，南寧市 530021)

肛瘺是臨床上常見的一種肛門病變，傳統(tǒng)的手術(shù)治療效果不佳。脫細胞異體真皮填塞治療肛瘺是近年來開展的微創(chuàng)手術(shù)。我院自2010年以來應(yīng)用瘺管搔刮并脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺32例，并與同期行肛瘺切開掛線術(shù)32例對照，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察對象為2010年3月至2012年12月在我院連續(xù)住院的肛瘺患者 64例，年齡18～62歲，男36例，女28例，按數(shù)字表法隨機分為肛瘺切開掛線術(shù)(對照組)和肛瘺脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞術(shù)(治療組)各32例。治療組與對照組在性別、年齡、病程、瘺管類型、隨訪時間方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意 義。詳見表1。

表1 治療組與對照組病人一般資料的比較

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者同意將其納入臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有腸結(jié)核、Crohn's病、惡性腫瘤;②患嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦疾病者;③不同意將其納入研究者。

1．3 醫(yī)用材料 脫細胞異體真皮基質(zhì)由北京清源生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)提供，為已通過國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市產(chǎn)品，適用于組織缺損修補。

1．4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)做肛門鏡檢查、瘺管造影檢查，了解瘺管的位置，術(shù)前給予抗生素抗感染治療，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)行腸道準(zhǔn)備。

1．5 手術(shù)方法

1．5．1 治療組 患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用美藍或探針確定瘺管外口和瘺管內(nèi)口，環(huán)形切除瘺管外口及內(nèi)口周圍的感染組織，探條從瘺管外口貫穿瘺管從內(nèi)口穿出，從直腸瘺管內(nèi)口綁扎兩條10號絲線在探針頭部，將絲線牽出到瘺管外口，于肛瘺瘺管內(nèi)來回鋸刮，再用刮匙深入管腔徹底清理干凈瘺管，徹底清除瘺道管壁變硬及腐敗組織，清除肉芽組織，再用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗瘺管。再次消毒會陰部及直腸、肛管;用10號絲線縫扎剪裁好的脫細胞異體真皮基質(zhì)一端從外口拖入瘺管內(nèi)至內(nèi)口，拆除縫扎的絲線，用4-0薇蕎線將脫細胞異體真皮基質(zhì)縫合固定在內(nèi)口黏膜肌層并同時閉合內(nèi)口黏膜;用薇蕎線將脫細胞異體真皮基質(zhì)與瘺管外口皮膚固定，剪去外口處多余脫細胞異體真皮基質(zhì);外口及會陰消毒后用無菌紗布覆蓋并膠布固定。術(shù)后給予抗感染治療及傷口換藥。

1．5．2 對照組 用美藍或探針確定瘺管外口與瘺管內(nèi)口，將一端有孔的探針穿入橡皮筋，探針尖端從外口伸入，沿瘺管行經(jīng)方向彎曲探針，使探針通過內(nèi)口進入直腸，食指伸入直腸將探針拉出肛門，拉出探針將橡皮筋留在瘺管內(nèi)，切開瘺管外口與內(nèi)口相對應(yīng)之間的皮膚，在掛線組織單位外緣用血管鉗夾緊，7號絲線扎緊橡皮筋。掛線完畢后外蓋敷料，如掛線組織多者，每隔3～5 d緊線一次，直到掛線脫落，瘺管開放。術(shù)后給予抗感染、坐浴、傷口換藥。

1．6 隨訪觀察 術(shù)后定期進行隨診檢查，觀察有無大便失禁、肛門畸形，以及術(shù)后疼痛時間、術(shù)后愈合時間、術(shù)后有無復(fù)發(fā)。

1．7 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗或確切概率法，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中64例肛瘺患者均獲得隨訪，隨訪時間治療組和對照組分別為 5．4～6．5(6．1±0．3)個月、5．3 ～6．7(6．2 ±0．3)個月;治療組和對照組均獲得一期愈合，治愈率均為100%;隨訪期間治療組和對照組均無復(fù)發(fā);治療組術(shù)后無肛門畸形，對照組術(shù)后3例出現(xiàn)肛門畸形，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組均無大便失禁者。治療組與對照組術(shù)后疼痛時間分別為(1．6±0．2)d 和(7．2 ±1．1)d，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;治療組和對照組愈合時間分別為(9．4±1．5)d和(23．7 ±3．3)d，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組。

3 討論

肛瘺是常見的肛門疾病，是肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，大部分是由肛腺感染引起肛門直腸周圍膿腫，膿腫自行破潰或切開引流后傷口不愈合所形成的肛周與直腸下部或肛管相通的瘺管。肛瘺不會自愈，必須手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療肛瘺的方法有:肛瘺切開、肛瘺切除、肛瘺掛線術(shù)，其主要的缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合時間長，部分可出現(xiàn)肛門畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大便失禁。肛瘺的治療與當(dāng)今外科發(fā)展的趨勢一樣，向微創(chuàng)、損傷小、盡可能保護原有器官功能的方向發(fā)展。

脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞術(shù)治療肛瘺是近年來開展的微創(chuàng)手術(shù)，脫細胞異體真皮基質(zhì)保留了原有組織的立體支架結(jié)構(gòu)，填塞瘺管后可作為細胞支架，誘導(dǎo)新生血管及成纖維細胞長入，達到補充、修復(fù)組織的作用［1，2］。2008 年王振軍等［3］首次報道了利用脫細胞異體真皮基質(zhì)治療肛瘺取得了成功，該方法具有疼痛輕、創(chuàng)傷小的特點。廖一兵等［4］通過用線鋸鋸刮法并脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺，一期愈合率為94%，無肛門畸形及大便失禁。本研究通過脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞術(shù)治療肛瘺，一期愈合率為100%，術(shù)后愈合快、疼痛輕、創(chuàng)傷小、無肛門畸形及大便失禁的發(fā)生，具有較好的經(jīng)濟效益和社會效益。

脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺圍手術(shù)期的注意事項是:①術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素控制感染;②術(shù)中正確找到瘺管內(nèi)口，是手術(shù)成功的關(guān)鍵;③術(shù)中需要將瘺道管壁變硬及壞死組織清除，有利于新生血管和成纖維細胞長入并沿脫細胞異體真皮基質(zhì)的框架有序生長，促進瘺管的修復(fù)愈合，術(shù)中瘺管內(nèi)感染的肉芽組織清理不夠徹底會導(dǎo)致手術(shù)的失?。?］;④術(shù)中將脫細胞異體真皮基質(zhì)與瘺管外口縫扎固定，避免其回縮;⑤避免遺漏瘺管;⑥術(shù)后不能坐浴外洗，由于術(shù)后外洗會使液體滲入瘺管內(nèi)導(dǎo)致脫細胞異體真皮基質(zhì)與周圍組織分離，使成纖維細胞重塑受到影響，導(dǎo)致失?。?］。

本研究通過與肛瘺切開掛線術(shù)的比較，脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺具有以下優(yōu)點:①微創(chuàng)性，痛苦輕，無肛門畸形及大便失禁;②愈合快，成功率高;③安全性高，無排斥性和細胞毒性;④可重復(fù)性，治療失敗后不影響其他治療方法的效果。所以瘺管搔刮并脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 譚嗣偉，梁存河，陳志雨，等．脫細胞異體真皮基質(zhì)材料治療復(fù)雜肛瘺52例［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):228－229．

［2］ 韓加剛，王振軍，趙寶成，等．脫細胞異體真皮基質(zhì)治療肛瘺的愈合機制研究［J］．中華胃腸外科雜志，2011，14(12):964－967．

［3］ 王振軍，宋維亮，鄭 毅．脫細胞異體真皮基質(zhì)治療肛瘺臨床研究［J］．中國實用外科雜志，2008，28(5):370－372．

［4］ 廖一兵，步曉平，鄒 歡，等．線鋸鋸刮法并脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺的臨床研究［J］．結(jié)直腸肛門外科，2012，18(1):37 －38．

［5］ 鄧玉軍，趙水珍，劉發(fā)河，等．脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺的臨床觀察［J］．河北醫(yī)學(xué)，2011，17(7):911－915．