姜海行 覃山羽 黃杰安 李曉敏 覃鳳燕 雷榮娥

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

近年來，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)(EUS)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的廣泛應(yīng)用，消化道病變的內(nèi)鏡診治水平明顯提高，上消化道黏膜下腫瘤(SMTs)的檢出率逐年上升。既往對(duì)源于固有肌層的腫瘤，因顧慮病變層次較深，內(nèi)鏡下不易徹底切除，且容易造成穿孔等并發(fā)癥，多采取外科手術(shù)切除和定期觀察隨訪治療。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)作為一項(xiàng)新近開展起來的內(nèi)鏡技術(shù)，由上海中山醫(yī)院徐美東等［1］于2011年首次報(bào)道。我院消化內(nèi)鏡中心在廣泛應(yīng)用EUS及ESD的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極開展STER新技術(shù)，應(yīng)用STER治療12例源于固有肌層的上消化道SMTs病例，并對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2012年11月至2013年11月在我院內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡和CT(平掃+增強(qiáng))檢查診斷為源于固有肌層的上消化道SMTs患者12例，其中男8例、女4例，年齡22～65歲，平均44．9歲，患者基本情況及臨床資料詳見表1。病變距門齒23～37 cm，瘤體長徑0．8 ～5．0 cm，平均2．2 cm;超聲胃鏡顯示腫瘤均來源于固有肌層，1例部分位于黏膜肌層，內(nèi)部呈低回聲，回聲均勻，均提示源于固有肌層的黏膜下隆起(平滑肌瘤可能性大)。所有患者術(shù)前均被告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。對(duì)入組病例的治療結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間以及近期隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

表1 12例來源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤患者的部分臨床資料

1．2 研究器械 Olympus公司生產(chǎn)的GIF Q260J胃鏡，EU-M2000超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)，微超聲探頭采用UM-2R和UM-3R，NM-200V-0423注射針，F(xiàn)D-M-1熱活檢鉗，Dual刀，IT刀，ERBE公司ICC-200高頻電切裝置，APC300氬離子凝固器，KD-620LR HOOK刀，KD-10Q-1針形切開刀，HX-600-135金屬止血夾，D-201-11802透明帽，SD-230U．20 圈套器，CO2氣泵。

1．3 研究方法

1．3．1 STER操作方法 所有患者術(shù)前半小時(shí)靜脈使用抗生素預(yù)防感染，隨后行氣管插管，在全身麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡操作，操作過程中胃鏡前端附加透明帽。具體操作方法如下。①胃鏡檢查:在胃鏡下找到腫瘤部位;②建立黏膜下隧道:選擇距離腫瘤近口側(cè)直線距離3～5 cm處黏膜作為切口，先用1∶10 000腎上腺素+靛胭紫進(jìn)行黏膜下注射，使局部黏膜隆起，用Dual刀或海博刀縱行切開黏膜層1．5～2．0 cm，顯露黏膜下層，然后用HOOK刀銳性分離或用內(nèi)鏡透明帽鈍性分離黏膜下層，在兩者之間建立黏膜下隧道，直至顯露腫瘤;③完整切除腫瘤:找到腫瘤后，用IT刀沿瘤體周邊分離瘤體與周圍的組織，盡可能保持瘤體包膜完整，逐步將瘤體自固有肌層剝離，用異物鉗或網(wǎng)籃將瘤體自隧道內(nèi)取出，送病理科檢查;④縫合黏膜切口:腫瘤切除取出后，用氬離子凝固術(shù)(APC)或熱活檢鉗處理出血灶和可見的小血管，用生理鹽水反復(fù)沖洗，洗凈黏膜下隧道，并將“隧道”內(nèi)液體吸盡，退鏡至黏膜層切口，直視下用多枚金屬夾對(duì)縫黏膜層切口。詳見圖1。

圖1 經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下腫瘤切除術(shù)過程 1a:食管中段(距門齒28 cm)的黏膜下腫瘤(SMTs);1b:距SMTs近口側(cè)5 cm處縱形切開黏膜2 cm;1c:分離黏膜下層及肌層，在黏膜下層和肌層之間建立黏膜下隧道;1d:顯露腫瘤;1e:直視下完整切除腫瘤;1f:洗凈黏膜下隧道，并將“隧道”內(nèi)液體吸盡;1g:縫合黏膜切口;1h:切除瘤體，大小約1．8 cm×2．0 cm

1．3．2 術(shù)后處理 術(shù)后禁食3 d，出現(xiàn)皮下氣腫等并發(fā)癥時(shí)須禁食延長至5 d。嚴(yán)密觀察生命體征，注意觀察有無胸悶、胸痛和皮下氣腫，予常規(guī)補(bǔ)液、抑酸、止血、黏膜保護(hù)、預(yù)防應(yīng)用抗生素等處理。

1．4 隨訪 出院后第1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查上消化道內(nèi)鏡，觀察病變有無殘留或復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2．1 治療結(jié)果 本研究12例患者均能耐受手術(shù)，11例病灶位于食管，1例病灶位于賁門。11例患者病灶均由STER一次性完整切除，1例因病灶粘連明顯，手術(shù)難度大，剝離出血多，耗時(shí)長，為保證病人安全，僅部分切除腫物。病灶長徑0．8～5．0 cm，平均 2．2 cm;手術(shù)時(shí)間(自黏膜下注射到夾閉黏膜層切口)為45～240 min，平均107 min;完整縫合創(chuàng)面需要金屬夾8～20枚，平均13枚。11例患者術(shù)后病理及免疫組化診斷提示均為平滑肌瘤，1例術(shù)后病理診斷為食管黏膜鱗狀上皮中－重度非典型增生，未能診斷為癌。11例患者出院后第1個(gè)月、3個(gè)月行內(nèi)鏡復(fù)查，未見病變殘留、復(fù)發(fā)，1例失訪。詳見表1。

2．2 并發(fā)癥 所有患者SRER操作過程中創(chuàng)面均有少量出血，均經(jīng)電凝、氬離子凝固術(shù)成功止血，無接受輸血治療者。有1例患者術(shù)中出現(xiàn)皮下及縱隔氣腫、氣腹，術(shù)后訴胸悶、胸痛、腹脹等不適，予對(duì)癥和抗感染治療3 d后復(fù)查胸片，提示氣體基本上被吸收完全，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。全組無1例與手術(shù)相關(guān)死亡病例，所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥、保守治療痊愈，無追加外科手術(shù)病例。所有患者術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和止血藥，術(shù)后禁食3 d后予進(jìn)食流質(zhì)，住院5～9 d，平均7 d。術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查胃鏡，所有患者創(chuàng)面愈合良好，無病灶殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

上消化道SMTs是一組來源于黏膜下方各層病變的統(tǒng)稱，他們?cè)趦?nèi)鏡下表現(xiàn)形態(tài)相似，即表面覆有正常黏膜的隆起性病變。按其來源層次不同，可來源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層。上消化道SMTs一般無特殊臨床癥狀，多在行內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，但其來源和性質(zhì)很難確定，尤其是來源于固有肌層的胃腸道間葉組織腫瘤，具有惡變潛能，當(dāng)腫瘤生長到一定體積時(shí)，即會(huì)出現(xiàn)浸潤?quán)徑M織器官或血性轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤的特征。因此，早期切除腫瘤，獲取準(zhǔn)確、完整的病理診斷是必要的［2］。

EUS和ESD在臨床的應(yīng)用和發(fā)展，上消化道SMTs的診治水平有了顯著提高。EUS雖可了解SMTs的來源層次、大小，但無法準(zhǔn)確判斷其良惡性。普通的ESD主要用于黏膜和黏膜下層病變的切除，很少用于切除源于固有肌層的黏膜下腫物，因?yàn)楹笳叽┛赘怕蕵O高，一旦穿孔則閉合難度較大。而STER是在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)(POEM)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療新技術(shù)，也是ESD技術(shù)的延伸，是國際上首創(chuàng)的隧道內(nèi)鏡技術(shù)［3］。截止2012年3月，上海中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心完成120余例STER，手術(shù)成功率在99%以上，未發(fā)生一例嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例，術(shù)后無遲發(fā)性消化道出血、消化道瘺和胸腔感染者。隨訪時(shí)間最長18個(gè)月，無一例病變殘留復(fù)發(fā)或隧道內(nèi)種植［2］。

STER通過在距病變部位的口側(cè)端上方3～5 cm處切開黏膜，在黏膜下層進(jìn)行剝離，建立黏膜下隧道，并逐步剝離達(dá)到腫瘤部位，充分暴露腫瘤后，直視下將腫瘤完整切除，這樣既能完整切除腫瘤，又可避免損傷周圍的組織和臟器而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;然后經(jīng)由隧道取出腫瘤，最后關(guān)閉隧道入口黏膜。這種操作方法既不同于傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡下治療，亦不同于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)，而是巧妙地利用消化道黏膜和固有肌層之間的空間(像一個(gè)被打開的隧道)建立隧道進(jìn)行操作［4～6］。適用于上消化道SMTs的切除。該內(nèi)鏡切除方法有效地回避了外科手術(shù)對(duì)于上消化道周邊組織的損傷，僅一定程度地?fù)p傷了容易自我修復(fù)的黏膜及黏膜下層組織，所以患者術(shù)后均無任何不適癥狀。

與ESD手術(shù)一樣，STER也存在著并發(fā)癥發(fā)生的可能性。除常見的出血、穿孔以及術(shù)后胸痛、腹痛、腹脹等并發(fā)癥外，STER特有的最常見并發(fā)癥是縱隔和皮下氣腫以及氣胸和氣腹［6］。徐美東等［1］對(duì)26例經(jīng)超聲內(nèi)鏡和CT診斷為來源于固有肌層的上消化道SMTs患者全麻下行STER治療，發(fā)生皮下氣腫2例，左側(cè)氣胸伴皮下氣腫1例，氣腹2例，均予保守治療痊愈。對(duì)于輕度的皮下氣腫和氣胸(氣胸體積小于30%)，均可通過保守治療，如保持半臥位、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鼓勵(lì)患者咳嗽和抗生素靜脈滴注等獲得好轉(zhuǎn)和治愈。本研究中有1例患者術(shù)中出現(xiàn)皮下及縱隔氣腫、氣腹，可能的原因?yàn)榱鲶w較大較深，與漿膜粘連，在腫瘤切除時(shí)損傷食管外膜或出現(xiàn)了穿孔。故在切除腫瘤時(shí)要盡可能保證食管外膜的完整，氣體灌注過程中采用在人體內(nèi)彌散和吸收較快的CO2，當(dāng)出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸時(shí)，應(yīng)注意控制送氣，如出現(xiàn)氣道壓力明顯增高超過20 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)、血氧飽和度 ＜90%，并發(fā)氣胸時(shí)，可用深靜脈穿刺細(xì)管胸腔閉式引流。

STER通過在腫物上方切開黏膜，建立黏膜下“隧道”，并逐步剝離達(dá)到腫瘤部位，進(jìn)行切除上消化道固有肌層腫瘤時(shí)，術(shù)后上消化道黏膜下層感染是可能發(fā)生的并發(fā)癥。周平紅等［7］對(duì)45例患者建立“隧道”行內(nèi)鏡下肌切術(shù)治療賁門失弛緩癥，其中1例出現(xiàn)金屬夾全部脫落、黏膜下層竇道形成;他們考慮該并發(fā)癥與術(shù)后較早時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)食和金屬夾縫合不嚴(yán)密有關(guān)。Inoue等［4］也報(bào)道過此并發(fā)癥。因此，對(duì)于STER術(shù)切除上消化道固有肌層腫瘤的患者，術(shù)中注意鈦夾縫合需嚴(yán)密，術(shù)后需禁食3 d，開放飲食須漸進(jìn)，由流質(zhì)逐步過渡到半流質(zhì)和普通軟食，并且控制每次進(jìn)食量。本研究全部患者術(shù)后均給予禁食、抑酸、補(bǔ)液3 d，3 d后改為流質(zhì)飲食2周，后從半流質(zhì)逐漸過渡到普通飲食。術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查胃鏡示食管創(chuàng)面愈合良好，且無明顯由手術(shù)瘢痕引起的局部攣縮、食管狹窄等并發(fā)癥。

建立黏膜下隧道時(shí)，一般要沿著黏膜下層和固有肌層間隙進(jìn)行，可以減少術(shù)中出血。術(shù)中對(duì)黏膜下層粗大血管，要采用熱活檢鉗遠(yuǎn)離黏膜面進(jìn)行預(yù)防性電凝處理。在對(duì)固有肌層進(jìn)行操作時(shí)，由于肌肉層中小血管及側(cè)支循環(huán)較為豐富，如術(shù)中沒有采取預(yù)防性止血措施，易發(fā)生術(shù)中出血，而隧道內(nèi)空間有限，一旦發(fā)生較大量的出血，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)視野，給止血和繼續(xù)手術(shù)帶來很大困擾，且易導(dǎo)致黏膜層和肌層的損傷而致穿孔。術(shù)后遲發(fā)性出血較為少見，本研究無1例術(shù)中大出血，術(shù)后無1例遲發(fā)型消化道出血，出血、穿孔發(fā)生率均為0%。

黏膜下隧道內(nèi)術(shù)后發(fā)生黏膜下層繼發(fā)感染也是可能的并發(fā)癥，感染發(fā)生的基礎(chǔ)是出血和積液。為防止上消化道黏膜下層感染和胸、腹腔感染，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。黏膜層切開前，要將食管與胃內(nèi)的消化液沖洗吸凈;術(shù)中創(chuàng)面要嚴(yán)密止血，關(guān)閉黏膜切口前可以用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗隧道，清除壞死組織和焦痂;術(shù)畢嚴(yán)密牢靠地縫合黏膜切口，術(shù)后使用抗生素3 d。本研究中所有患者術(shù)前半小時(shí)均給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但仍有2例患者術(shù)后出現(xiàn)了肺炎，予更換抗生素、加強(qiáng)抗感染治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后3～5 d后均病愈出院。

STER通過建立病變近口側(cè)黏膜下隧道間隙，完成腫瘤的剝離切除，有效地保護(hù)了病變剝離區(qū)域的消化道黏膜層的完整性，從而消除了全層切除可能帶來的瘺道并發(fā)癥，降低了內(nèi)鏡下上消化道SMTs切除并發(fā)癥發(fā)生率。一些文獻(xiàn)報(bào)道證明了內(nèi)鏡下介入治療方法可以控制腫瘤實(shí)現(xiàn)擇期的外科手術(shù)治療［8］。由此可見，STER術(shù)切除源于固有肌層的上消化道SMTs與外科手術(shù)比較具有明顯的優(yōu)勢(shì)。采用這一技術(shù)可以一次性完整剝離腫瘤，并且創(chuàng)傷小，保持消化道的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺和胸腹腔繼發(fā)感染。術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低，且具有與外科手術(shù)相同的治療效果，特別適用于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多、不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者。

綜上所述，STER治療來源于固有肌層的上消化道SMTs是可行、安全、有效的，可一次性完整切除病變，保持消化道完整性，并能提供完整的病理信息，避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，且具有與外科手術(shù)相同的療效，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。但由于STER開展時(shí)間較短，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，STER治療源于固有肌層的上消化道SMTs的遠(yuǎn)期療效還有待大宗病例的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)資料。

［1］ 徐美東，姚禮慶，周平紅，等．經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(11):606 －610．

［2］ 徐美東，姚禮慶．隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管胃疾病中的應(yīng)用價(jià)值［J］．中華胃腸外科雜志，2012，15(7):659 －661．

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［6］ 周平紅，姚禮慶主編．消化內(nèi)鏡切除術(shù)［M］．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2012:604．

［7］ 周平紅，姚禮慶，蔡明琰，等．經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的初探［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(1):63－66．

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