陳 瀅，王 晶，童 明

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430070）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵著床種植于以往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位，絨毛粘連甚至植入切口處子宮肌層，子宮肌層及纖維疤痕組織包圍妊娠胚囊，是一種罕見而危險的異位妊娠[1]。由于其解剖部位及病理生理的特殊性。對于CSP的處理，目前臨床上尚無規(guī)范性治療方案，漏診、誤診及盲目清宮可能導(dǎo)致難以控制的大出血、子宮穿孔破裂或病情遷延不愈，甚至導(dǎo)致子宮切除，對女性身心健康影響較大。本文回顧性分析了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的手術(shù)治療方法，探討其手術(shù)治療的有效性、安全性及其衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)，為減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的出血量、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、減少因治療不當(dāng)導(dǎo)致的難控性出血及子宮穿孔導(dǎo)致的子宮切除、減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2011年11月在我院就診的93例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，其中A組23例行B超監(jiān)測下清宮術(shù)；B組49例給予雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后24 h行B超監(jiān)測下清宮術(shù)；C組21例接受腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)，然后行子宮瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)?；颊吣挲g25～40歲，平均35.3歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1次84例，兩次剖宮產(chǎn)史9例；孕周6～10周；距離前次剖宮產(chǎn)時間5個月～18年，平均(5.13±3.93)年。所有患者術(shù)前均行陰道超聲檢查確診，術(shù)后標(biāo)本均行病檢并提示見妊娠產(chǎn)物。

1.2 手術(shù)方法 A組23例行B超監(jiān)測下清宮術(shù)。B組49例行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后24 h行B超監(jiān)測下清宮術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger穿刺術(shù)；經(jīng)單側(cè)股動脈穿刺將5F-RH導(dǎo)管插入對側(cè)髂內(nèi)動脈，超選至同側(cè)子宮動脈；碘劑造影明確盆腔內(nèi)血管走向后，明膠海綿顆粒與稀釋的造影劑混合緩慢注入栓塞，直至血流速度明顯減緩甚至近似終止；同法進行對側(cè)子宮動脈栓塞，術(shù)畢壓迫止血15 min，加壓包扎傷口；栓塞后24 h行B超監(jiān)測下清宮術(shù)。C組21例行腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)，然后行子宮瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)及子宮縫合修補術(shù)：氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高30°；四孔法，氣腹壓13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；于腹腔鏡下近宮頸處剪開闊韌帶后葉腹膜，分離暴露出雙側(cè)長2～3 cm的子宮動脈，7號絲線結(jié)扎阻斷子宮動脈血供，鏡下見宮體顏色變?yōu)樽霞t色，雙側(cè)子宮動脈阻斷后，再行子宮瘢痕部位病灶切除術(shù)，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱后，在腹腔鏡直視監(jiān)護下進行吸宮術(shù)，待大部分妊娠組織被吸出、包塊明顯縮小后再行病灶切除。本組病例中11例打開膀胱子宮反折后見子宮下段明顯呈紫藍(lán)色向腹腔內(nèi)凸起，妊娠組織被吸出后見原剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層組織菲??；1例吸宮術(shù)中原子宮瘢痕部位破裂穿孔，腹腔鏡下行病灶切除；2例子宮下段與膀胱分界不清的病例以MTX 50 mg多點注射于子宮切口處，再連續(xù)縫合子宮肌層；7例吸宮后檢查剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位與正常子宮肌層相比無明顯薄弱，吸宮組織可見明顯絨毛，于子宮瘢痕部位周圍以MTX 50 mg多點注射后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、月經(jīng)復(fù)潮時間、平均總住院費用、平均護理費用、平均住院日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包完成。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采用One WayANOVA，如存在差異，進一步采用LSD檢驗(方差齊時)或Tamhane's T2(方差不齊時)方法進行兩兩比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者觀察指標(biāo)比較 A組5例因術(shù)中大出血急診行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)；B組1例患者因雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)中子宮瘢痕部位穿孔行修補術(shù)；C組均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時間、平均住院及護理費用、住院日比較見表1。三組間患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用及時間不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。進一步多重比較發(fā)現(xiàn)：B組、C組手術(shù)時間長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但B組與C組之間比較手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而三組之間兩兩比較術(shù)中出血量、住院費用及時間，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)：C組出血量及住院時間少于A、B兩組，A組住院費用少于B、C兩組。但三組間患者月經(jīng)復(fù)潮時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時間、住院費用及時間比較(±s)

表1 三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時間、住院費用及時間比較(±s)

注：總住院費用指患者出院結(jié)算賬單的總金額。

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）月經(jīng)復(fù)潮時間（周）平均總住院費用（元）平均護理費用（元）平均住院日（d）15.3±6.3 60.4±4.6 60.2±3.2 2.722 A組B組C組F值240.5±9.7 162.3±5.1 50.3±6.5 33.018 6.5±2.3 6.1±3.4 5.6±1.7 2.338 5789.0 12046.0 8765.0 4.746 132.3 226.4 157.5 3.213 6.9 10.3 6.1 0.995

2.2 三組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 三組間患者術(shù)后發(fā)熱、臀部及大腿麻木比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而穿刺部位血腫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。進一步分析發(fā)現(xiàn)：A、B兩組間術(shù)后發(fā)熱及B、C兩組間臀部及大腿麻木并發(fā)癥比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其余兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者手術(shù)并發(fā)癥比較（例）

3 討論

隨著我國的剖宮產(chǎn)率居高不下，二次甚至多次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的明顯增多，CSP的發(fā)病率近年來亦有明顯的上升趨勢。隨著診斷水平的不斷提高，對CSP的治療也在不斷進步[1-2]。目前治療方法包括藥物治療、刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)、經(jīng)腹或經(jīng)陰道病灶切除術(shù)、宮腔鏡和腹腔鏡下病灶清除術(shù)等[3]。

Fglstra[4]認(rèn)為目前CSP最理想的治療方法是對瘢痕部位妊娠病灶切除同時進行子宮切口修復(fù)縫合。目前CSP病灶切除多經(jīng)開腹途徑完成[5-6]，國內(nèi)較少見到將腹腔鏡應(yīng)用到CSP的治療中。本研究中我們采用腹腔鏡下行雙側(cè)子宮動脈阻斷后再行子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮縫合修補的方法治療CSP獲得了良好療效。腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)僅僅阻斷了子宮動脈主干，而子宮動脈上行支及下行支及其所發(fā)出的分支血管網(wǎng)及子宮毛細(xì)血管網(wǎng)保持完好，這些維持完整的血管網(wǎng)在側(cè)支循環(huán)開放后能進行再灌注從而恢復(fù)子宮的血供，使得術(shù)后子宮的生理功能得以保持。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)子宮動脈阻斷使子宮病灶部位的血供明顯減少，有效控制了瘢痕妊娠病灶切除術(shù)術(shù)中出血量，該組病例術(shù)中無一例患者因難控制的術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹或因大出血而行子宮切除術(shù)，有效保證了手術(shù)的安全性。該術(shù)式在切除瘢痕處的妊娠組織的同時，也去除了原剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合缺陷或繼發(fā)于此次妊娠導(dǎo)致的該部位肌層缺陷的瘢痕組織，具有確切的治療效果。同時，這種治療方式有利于術(shù)后子宮局部解剖復(fù)位及生理功能的恢復(fù)[7]。從臨床治療的經(jīng)濟學(xué)比較，該組接受腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷后再行子宮瘢痕部位妊娠病灶切除的患者平均總住院費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)的患者，且患者的平均住院日明顯縮短，提示其在治療的有效性、手術(shù)的安全性及醫(yī)療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面均具有顯著優(yōu)勢。

在CSP的治療中，因妊娠后導(dǎo)致瘢痕著床部位肌層菲薄、血流豐富，刮宮術(shù)極易出現(xiàn)大出血，甚至瘢痕部位破裂[8-9]。本研究中23例采用刮宮術(shù)治療患者5例因術(shù)中大出血急診行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，其手術(shù)風(fēng)險明顯高于其余兩組患者。而子宮動脈栓塞術(shù)(Uterine artery embolization，UAE)對設(shè)備及技術(shù)要求高，醫(yī)療費用昂貴，仍存在刮宮術(shù)的大出血及子宮穿孔風(fēng)險且不能和病灶切除手術(shù)同次完成[10-11]，難以在臨床推廣應(yīng)用。本組病例中，49例患者中1例因雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)中子宮瘢痕部位穿孔行修補術(shù)；在本研究的三組病例中，其平均總住院費用明顯高于其他兩組。

總之，腹腔鏡下子宮動脈阻斷及瘢痕妊娠病灶切除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種可靠的臨床治療方案，其在保留生育功能的同時，具有療效確切、創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時，符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則。該治療方案將成為治療CSP病例的微創(chuàng)、安全性高且經(jīng)濟可行的治療方法。

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