李元媛，鄧之奎，曹維克，劉小寧，宣恒報(bào)，于亮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科，江蘇淮安 223300)

毛細(xì)胞白血病(hairy cell leukemia，HCL)是一種少見(jiàn)的慢性克隆性淋巴細(xì)胞增殖性疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明［1］。HCL在男性比較常見(jiàn)，男女比例為4∶1，中位發(fā)病年齡為52歲。HCL細(xì)胞是比正常淋巴細(xì)胞稍大的小淋巴細(xì)胞，含有橢圓形的核仁、豐富的胞質(zhì)，具有特征性的微細(xì)纖維絲結(jié)構(gòu)，強(qiáng)表達(dá)CD103、CD22、CD11c［2］。這些白血病細(xì)胞較易侵犯骨髓、脾臟，較少侵犯肝臟、淋巴結(jié)、皮膚，大部分患者表現(xiàn)為脾腫大和全血細(xì)胞減少。HCL的不典型特征給診斷帶來(lái)了較大的困難。HCL有多種實(shí)驗(yàn)室診斷方法，常用的方法包括常規(guī)形態(tài)學(xué)檢查、病理形態(tài)、免疫表型分析、細(xì)胞化學(xué)、電鏡觀察等［3］。作者對(duì)近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的4例HCL的相關(guān)檢查及實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，探討HCL相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例HCL為我院2006年7月至2010年10月住院患者，男3例，女1例。4例患者初發(fā)病時(shí)的癥狀和體征有顯著差異，2例因胸悶、白細(xì)胞增高入院，查體1例有脾腫大，另1例無(wú)肝脾淋巴結(jié)腫大;1例因反復(fù)胸悶入院，查體肝脾腫大;另1例因出血、發(fā)熱、貧血入院，不伴有肝脾淋巴結(jié)腫大。入院時(shí)3例擬診為慢性白血病，其中2例考慮HCL;1例擬診急性白血病。本組首發(fā)癥狀只有1例為發(fā)熱，2例無(wú)肝、脾及淋巴結(jié)腫大，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致［4］。4例患者詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 4例HCL患者的臨床資料Tab 1 The clinical data of 4 patients with hairy cell leukemia

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 常規(guī)形態(tài)學(xué) 骨髓穿刺抽取新鮮骨髓涂片，同時(shí)取外周血涂片，行瑞氏-吉姆薩染色，常規(guī)光學(xué)顯微鏡觀察細(xì)胞形態(tài)特征;骨髓活檢取骨髓造血組織，常規(guī)塑料包埋，蘇木精-姬姆薩-酸性品紅(H-Giemsa-F)染色和網(wǎng)狀纖維染色(Gomori)，光鏡下觀察造血組織細(xì)胞形態(tài)特征。

1.2.2 細(xì)胞化學(xué)染色 骨髓涂片常規(guī)行過(guò)氧化物酶(POX)、蘇丹黑B(SBB)、特異性酯酶(CE)、酸性磷酸酶(ACP)、耐酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、過(guò)碘酸-雪夫試驗(yàn)(PAS)染色。上述試劑購(gòu)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液研究所科技公司。

化學(xué)染色結(jié)果以“－”表示陰性，“+”表示陽(yáng)性，“+++”表示強(qiáng)陽(yáng)性。結(jié)果判斷:POX染色以細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黑色或藍(lán)黑色顆粒為陽(yáng)性反應(yīng)，無(wú)顆粒為陰性反應(yīng);SBB染色陽(yáng)性反應(yīng)為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小灰褐色或黑褐色顆粒，無(wú)顆粒為陰性反應(yīng);CE染色陽(yáng)性反應(yīng)為胞質(zhì)出現(xiàn)鮮紅色，無(wú)色為陰性;ACP染色以整個(gè)細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞上出現(xiàn)局灶型或彌散狀陽(yáng)性物為陽(yáng)性反應(yīng)，胞質(zhì)內(nèi)充滿深紅色顆粒為強(qiáng)陽(yáng)性，胞質(zhì)無(wú)色為陰性;TRAP染色以胞質(zhì)出現(xiàn)鮮紅色顆粒為陽(yáng)性，胞質(zhì)無(wú)色為陰性;PAS染色以胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色顆粒、塊狀或呈彌漫狀紅色，出現(xiàn)暗紅色或有粗大紅色顆粒為強(qiáng)陽(yáng)性，胞質(zhì)內(nèi)無(wú)色、無(wú)顆粒為陰性。

1.2.3 流式細(xì)胞術(shù) 采用美國(guó) Beckman-Coulter XL流式細(xì)胞儀分析骨髓細(xì)胞免疫表型，試劑為公司配套，操作按照試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.2.4 電鏡檢查 采用外院掃描電鏡觀察細(xì)胞形態(tài)特征，進(jìn)一步確診HCL。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)骨髓形態(tài)檢查

骨髓形態(tài)學(xué)檢查4例中有3例骨髓增生活躍或明顯活躍，1例增生減低。在骨髓片和血片中可見(jiàn)到數(shù)量不等形態(tài)不一的毛細(xì)胞。

2.2 骨髓組織病理及細(xì)胞化學(xué)染色

通過(guò)骨髓活檢取得骨髓組織，經(jīng)過(guò)處理后光鏡下觀察組織細(xì)胞形態(tài)特征，發(fā)現(xiàn)3例患者網(wǎng)狀纖維染色呈“+”，1例呈“－”，4例患者骨髓增生均活躍。3例診斷為HCL，1例考慮淋巴增殖性疾病，光鏡下毛細(xì)胞胞質(zhì)透明呈“煎蛋樣”［4］。骨髓細(xì)胞化學(xué)染色后發(fā)現(xiàn)4例POX、SBB、CE 染色結(jié)果均為陰性，而 PAS、ACP染色結(jié)果均為陽(yáng)性，其中3例TRAP染色強(qiáng)陽(yáng)性，1例陽(yáng)性，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 4例HCL的細(xì)胞化學(xué)檢查結(jié)果Tab 2 The examination results of cytochemistry in 4 patients with hairy cell leukemia

2.3 免疫分型

4例患者骨髓細(xì)胞經(jīng)預(yù)處理后分別經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測(cè) CD5、CD10、CD19、CD20、CD22、CD23、CD25、CD11c、CD103、CD38、CD138、SmIg、FMC-7 抗原，結(jié)果以百分比表示，具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 4例HCL的流式細(xì)胞儀檢查結(jié)果%Tab 3 The examination results of flow cytometry in 4 patients with hairy cell leukemia %

2.4 電鏡檢查

通過(guò)外院掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)大量毛細(xì)胞，細(xì)胞表面可見(jiàn)多微絨毛或突起，其排列方式各異;有的微絨毛細(xì)長(zhǎng)呈指狀，有的微絨毛細(xì)長(zhǎng)呈環(huán)狀。毛細(xì)胞核呈圓形或不規(guī)則形，有核切跡，核內(nèi)異染色質(zhì)多，靠核膜排列，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體及游離核糖體。個(gè)別病例粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)輕度擴(kuò)張，線粒體輕度腫脹［5］。4例患者中均未發(fā)現(xiàn)核糖體-板層復(fù)合物(ribosome lamellar complex，RLC)。

3 討 論

HCL為少見(jiàn)類(lèi)型的白血病，在骨髓和(或)外周血中見(jiàn)到毛細(xì)胞是診斷HCL的依據(jù)［6］。除HCL外，在多種淋巴細(xì)胞增殖性疾病的外周血或骨髓中也可見(jiàn)毛細(xì)胞，如脾淋巴瘤伴絨毛狀淋巴細(xì)胞(splenic lymphoma with villus lymphocytes，SLVL)、慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)及非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)等。因此，對(duì)懷疑HCL的患者臨床常須通過(guò)多種方法進(jìn)行鑒別診斷。最具有診斷意義的是骨髓及外周血涂片瑞吉染色發(fā)現(xiàn)特征性的毛細(xì)胞。這種細(xì)胞直徑為10～25 μm，單核，呈圓形，胞漿豐富，淡灰藍(lán)色，細(xì)胞內(nèi)含有數(shù)量不等的突起，細(xì)胞核染色質(zhì)均勻，很少聚集成塊，核仁不明顯［7］。骨髓病理檢查對(duì)HCL的診斷也具有較高的準(zhǔn)確性，根據(jù)毛細(xì)胞浸潤(rùn)程度的不同，可分為間質(zhì)型、小灶性及彌漫型浸潤(rùn)，塑料包埋切片因細(xì)胞收縮少，毛細(xì)胞胞質(zhì)豐富透明、核圓形，似“煎蛋樣”樣，低倍鏡下毛細(xì)胞呈現(xiàn)“星空狀”分布(間質(zhì)型)或“鋪藥片樣”排列;骨髓中粒、紅、巨核三系細(xì)胞隨毛細(xì)胞增多而減少。本組4例HCL中3例具有上述典型特征，1例特征不明顯(提示淋巴增殖性疾病)，說(shuō)明骨髓活檢可以對(duì)大部分HCL進(jìn)行診斷，但仍有少數(shù)病例從病理形態(tài)方面與其他小淋巴細(xì)胞腫瘤難以區(qū)分。POX、SBB、CE染色陰性，常提示腫瘤細(xì)胞為淋巴系細(xì)胞。本組中4例患者 POX、SBB、CE染色皆為陰性，而PAS、ACP染色結(jié)果均為陽(yáng)性，其中3例TRAP染色強(qiáng)陽(yáng)性，1例陽(yáng)性。由此可見(jiàn)，TRAP染色在HCL的診斷中具有重要的意義，但不能作為其診斷的特異性指標(biāo)，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道，NHL、CLL等疾病中 TRAP也呈陽(yáng)性［8］。

免疫分型在HCL的輔助診斷中意義較大［9］，通過(guò)流式細(xì)胞儀檢測(cè)相關(guān)抗原，對(duì) HCL的確診率達(dá)92%［10］。HCL主要表達(dá)B細(xì)胞特異性抗原，即CD20、CD22和HLA-DR，很少表達(dá)T細(xì)胞、髓系(CD33)及漿(CD38)細(xì)胞相關(guān)抗原，少數(shù)病例可表達(dá)某些粒-單細(xì)胞抗原(CD1lb、CD13、CD14)。HCL的典型免疫學(xué)表型為 CD20(+)、CD1lC(+)、CD25(+)、CD103(+)、CD5、CD43(－)，大部分 HCL 表達(dá) CD103［10］。本組 4例患者中CD20均為陽(yáng)性，2例患者CD22陽(yáng)性，4例CD19陽(yáng)性，4例CD103陽(yáng)性，4例患者SmIg均為陽(yáng)性，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［11］。目前，隨著檢驗(yàn)技術(shù)手段的不斷進(jìn)步，HCL的診斷技術(shù)在逐步發(fā)展，但骨髓病理、細(xì)胞組織化學(xué)染色、流式細(xì)胞術(shù)、電鏡仍然是診斷HCL的主要手段，這4種方法各具特點(diǎn)。骨髓病理可以直接反映病變的形態(tài)特征和浸潤(rùn)方式，但是對(duì)制片技術(shù)要求較高;細(xì)胞組織化學(xué)染色快捷明確，便于排除急性髓系白血病和急性淋巴細(xì)胞系白血病，可用于鑒別診斷，但TRAP在NHL、CLL等慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病中也可以陽(yáng)性;流式細(xì)胞術(shù)通過(guò)檢測(cè)白細(xì)胞相關(guān)的標(biāo)志性抗原，對(duì)于HCL的診斷具有很明顯的優(yōu)勢(shì);電鏡作為一種比較先進(jìn)的技術(shù)，可以直觀地觀察到毛細(xì)胞的典型特征，對(duì)確診HCL具有特殊的意義，但仍然需要仔細(xì)鑒別，且電鏡檢查由于受條件限制，多數(shù)醫(yī)院暫時(shí)都無(wú)法實(shí)現(xiàn)。總之，HCL的診斷要依據(jù)多種診斷方式，仔細(xì)鑒別可以提高HCL診斷的準(zhǔn)確性。

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