柳達，黃瑛，李彬，賈長青，許曉軍，梁峰，付勤

(1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院骨科，遼寧沈陽 110004;2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

頸椎間盤突出癥是常見的頸椎疾患之一，多在外界因素作用下，椎間盤發(fā)生不同程度的纖維環(huán)破裂，髓核突出甚至脫出。突出的間盤組織壓迫脊神經(jīng)根或脊髓，引起肢體及軀干疼痛麻木、四肢無力不靈活、步態(tài)失穩(wěn)等癥狀。以往多采用頸椎前路減壓融合術(shù)治療［1-2］，這種方法盡管療效確切，但融合可能造成相鄰節(jié)段退變加速［3-4］、取骨區(qū)出現(xiàn)并發(fā)癥等。頸椎人工間盤置換可較好地避免因頸椎融合所造成的不利影響，既能改善神經(jīng)受壓癥狀，又能提高生活質(zhì)量［5-6］。有關(guān)頸椎人工間盤置換的研究多集中在對于頸椎病的治療，盡管神經(jīng)根型頸椎病與頸椎間盤突出癥的癥狀有許多相似之處，甚至臨床上有時將它們混為一談，但是兩者有不同的病因病理，是兩種完全不同的疾病。目前，用頸椎人工椎間盤置換對單純頸椎間盤突出癥進行治療未見相關(guān)臨床報道。本研究重點觀察Mobi-C頸椎人工間盤置換治療頸椎間盤突出癥的近期效果，評價患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2010年3月至2012年6月應用Mobi-C頸椎人工間盤置換治療12例單節(jié)段頸椎間盤突出癥患者，其中男9例，女3例，平均年齡43.7歲(30～58歲)。臨床表現(xiàn)為頸、肩、背部及上肢疼痛麻木11例，上肢無力不靈活4例，軀干及下肢麻木3例，行走不穩(wěn)2例。癥狀持續(xù)時間2～6個月，平均3.2個月。查體Spurling征陽性10例，Hoffmann征陽性7例。人工間盤置換 C4～5節(jié)段 3 例，C5～6節(jié)段 8 例，C6～7節(jié)段 1例。術(shù)后隨訪6～24個月，平均13個月，均為門診隨訪。

1.2 手術(shù)方法

取右頸部相應水平橫行切口，縱向分開頸闊肌，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)鈍性分離頸動脈鞘和甲狀腺之間的間隙，直達椎體前方。C臂X光定位病變的椎體間隙，確定頸椎中線位置，用平行撐開器撐開兩椎體，Caspar撐開器維持撐開。徹底去除椎間盤，摘除游離髓核，處理Luschka關(guān)節(jié)和椎體后緣骨贅，切除后縱韌帶。測量椎間隙寬度、深度、高度后選擇相應型號假體，植入椎間隙中。C臂X光顯示人工間盤大小、位置滿意后，用Caspar撐開器做椎體間加壓。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前3～5 d指導患者進行氣管推移訓練、手術(shù)臥姿訓練及肺部功能鍛煉。一般術(shù)前3 d至術(shù)后2周口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，用于超前鎮(zhèn)痛及預防異位骨化。術(shù)后1～2 d拔除引流管，復查X線片及三維CT片。術(shù)后當日佩戴頸托，術(shù)后第1天摘掉頸托離床活動，術(shù)后3周內(nèi)避免跌倒及頸椎過度活動。

1.4 影像學評估

術(shù)前、術(shù)后1～2 d、末次隨訪時進行全面的影像學評價(圖1)。

12例患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位X線片，MRI及三維CT檢查，詳細了解頸椎退變及間盤突出情況。術(shù)后1～2 d行頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位X線片及三維CT檢查，了解人工間盤的位置及活動度。末次隨訪時行頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位、左右側(cè)屈位X線片及MRI檢查，觀察人工間盤的狀態(tài)、減壓情況及鄰近節(jié)段的退變情況。

1.5 療效評估

應用Odom標準評價術(shù)后療效，共分4級:優(yōu)，術(shù)前頸椎病癥狀全部緩解，可進行日?；顒?良，仍殘留少量不適癥狀，但對工作無明顯影響;可，術(shù)前癥狀有部分改善，但日常活動顯著受到限制;差，癥狀無改善或臨床狀況惡化。

視覺模擬疼痛量表VAS記錄手術(shù)前后和末次隨訪時上肢和頸部的疼痛級別。評分標準是一條長10 cm的線段，左端為0分，代表無任何疼痛，右端為10分，代表程度最強的疼痛。

頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評價頸痛對患者日常生活的影響。包括頸痛及相關(guān)的癥狀(疼痛的強度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動能力(個人護理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)兩部分，由受試對象根據(jù)自己的情況填寫。分值從0分到5分，分數(shù)越高表示功能障礙程度越重。

用SF-36生活質(zhì)量量表［7］對患者生活質(zhì)量進行綜合評定。

1.6 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 11.0軟件對計量資料術(shù)前與隨訪結(jié)果行配對t檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 頸椎間盤突出癥患者手術(shù)前后的影像學資料Fig 1 The imaging data of patients with proplase of cervical intervertebral disc before and after surgery

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

本組患者手術(shù)過程順利，無神經(jīng)血管并發(fā)癥，平均手術(shù)時間為135 min。12例患者術(shù)后癥狀均得到不同程度的緩解，其中頸、肩、背部及上肢疼痛麻木的癥狀術(shù)后即刻緩解，肢體不靈活及行走不穩(wěn)的癥狀在末次隨訪時完全消失，1例軀干及下肢麻木的癥狀仍然存在。術(shù)后1～2 d Odom臨床療效評價優(yōu)8例，良4例;末次隨訪時優(yōu)10例，良2例?；颊叩念i部及上肢疼痛明顯緩解，VAS評分術(shù)后下降了5.8分(P＜0.05)，末次隨訪時下降了5.5分(P＜0.05)。術(shù)前NDI與末次隨訪時的結(jié)果有顯著性差異(P＜0.05)(表1)。SF-36生活質(zhì)量量表末次隨訪時生理健康評分提高了54.15分［術(shù)前(37.10 ±30.41)分、末次隨訪(91.25 ±11.89)分］，P ＜0.05，心理健康評分提高了 40.77 分［術(shù)前(48.41 ±29.51)分，末次隨訪(89.18 ±10.95)分，P＜0.05)(圖2)。表明Mobi-C頸椎人工間盤置換能有效減輕頸椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀，改善頸部功能和工作、生活能力，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

表1 頸椎人工間盤治療后患者的Odom、治療前后VAS和NDI的變化Tab 1 The changes of Odom criterion，VAS score and NDI before and after CADR therapy

圖2 SF-36生活質(zhì)量量表生理健康與心理健康評分Fig 2 Physical health and mental health score in SF-36 life quality scale

2.2 影像學結(jié)果

12例患者均有完整的影像學資料。術(shù)后置換節(jié)段的椎間高度保持良好，頸椎活動度良好，生理曲度良好。未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段退變加速。無假體并發(fā)癥如偏移、松動或下沉，無頸椎畸形。3例患者發(fā)生異位骨化，McAfee分級Ⅱ級。

3 討 論

雖然頸椎前路減壓融合術(shù)是治療頸椎間盤突出癥的標準術(shù)式，并且在改善臨床癥狀方面已取得良好的效果，但是融合所造成的頸椎鄰近間盤退變加速會影響遠期手術(shù)療效。頸椎前路減壓融合手術(shù)的中心環(huán)節(jié)是減壓，手術(shù)效果也由減壓是否充分決定。頸椎前路減壓融合手術(shù)中融合并不是治療目的，是因為減壓造成了頸椎不穩(wěn)，融合僅是彌補頸椎不穩(wěn)的措施。而頸椎部分節(jié)段融合后會出現(xiàn)頸椎整體活動范圍減小，融合區(qū)域臨近節(jié)段過度運動和應力集中，導致椎間盤退變加速。因此，迫切需要一種技術(shù)既能保證減壓的良好效果，又能維持病變節(jié)段的正?；顒印ｎi椎人工間盤的應用給頸椎病變的治療提供了一種有價值的選擇。

頸椎人工間盤置換保留了減壓節(jié)段的運動，避免了融合，允許患者迅速恢復日?；顒樱⑶亦徑?jié)段正?；顒拥木S持避免了間盤退變加速。2002年Goffin等［8］進行了一項前瞻性的多中心研究，他們應用Bryan人工頸椎間盤假體治療單節(jié)段頸椎病。60例患者經(jīng)6個月隨訪優(yōu)良率為86%，其中30例患者1年隨訪優(yōu)良率為90%。人工頸椎間盤裝置穩(wěn)定性良好，且可以保持1～21°的活動。2010年Goffin等又發(fā)表了長期隨訪的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)單節(jié)段頸椎人工間盤置換可以長時間地維持很好的頸椎活動度，單節(jié)段置換后頸椎屈伸活動度的4年隨訪結(jié)果是7.3°，6年隨訪結(jié)果是7.7°［9］。孫宇等［10］報道了 57 例 Bryan 頸椎人工椎間盤置換術(shù)后5年的隨訪結(jié)果，表明無論在臨床癥狀的改善方面，還是在手術(shù)節(jié)段活動度的保留方面，都取得了令人鼓舞的結(jié)果。

本研究中12例頸椎間盤突出癥的患者，術(shù)后1～2 d和終末隨訪時患者的滿意度均較高，肢體疼痛麻木的癥狀完全消失，VAS評分術(shù)后顯著下降，NDI指數(shù)明顯改善。尤其是末次隨訪時SF-36生理健康評分和心理健康評分都有了顯著提高，表明患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。

本研究中有3例患者發(fā)生異位骨化，McAfee分級Ⅱ級，但臨床上無不適的癥狀出現(xiàn)。所有的置換節(jié)段均保持一定的活動度，并且沒有影像學上頸椎不穩(wěn)的發(fā)生。頸椎人工間盤置換的目的是減輕融合所帶來的相鄰節(jié)段退變加速。許多研究已經(jīng)觀察到頸椎人工間盤置換組術(shù)后相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率顯著低于頸椎前路減壓融合術(shù)組［11-12］。在本研究的隨訪期內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段的退變加速，這可能與本組患者年齡相對較輕、隨訪時間較短有關(guān)。另外，本研究的納入診斷為頸椎間盤突出癥，而不是以間盤退變?yōu)椴±砘A(chǔ)的頸椎病，所以短期內(nèi)沒有觀察到相鄰節(jié)段的退變進展。

以往的研究多集中在治療后臨床療效和影像學方面的改善，忽略了整個的治療過程對患者生理健康和心理健康的綜合影響。然而某些癥狀如疼痛，不僅影響患者正常生理功能的執(zhí)行，而且對患者的生活、工作、社交、情感也會產(chǎn)生非常大的影響。隨著社會的進步及醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，用生活質(zhì)量這一概念來綜合評價治療效果已被廣泛接受。因此，本研究采用NDI和SF-36對患者手術(shù)前后的生存質(zhì)量進行綜合評定。NDI評分主要用于觀察頸痛及相關(guān)的癥狀(疼痛的強度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動能力(個人護理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)。SF-36調(diào)查問卷涉及8個維度36個條目，從與健康相關(guān)的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面全面概括了患者的生存質(zhì)量。

Choi等［13］回顧性地分析了使用 PCM頸椎人工間盤治療一個或兩個節(jié)段的頸椎病患者，隨訪2年顯示，SF-36評分隨著時間的推移，心理健康方面改善明顯，生理健康維度改善不明顯。但是我們觀察到無論生理健康評分還是心理健康評分均得到了顯著的改善?？紤]的原因之一可能是SF-36調(diào)查問卷的填寫方式不。本研究中所有患者均是在病房或門診填寫，填寫過程認真，遇到不懂的問題可以向醫(yī)師咨詢;而Choi的研究中此調(diào)查問卷是通過郵寄的方式交給患者，返還率為68%，那些沒有返還調(diào)查問卷的患者很有可能臨床療效更好，他們恢復到正常的工作中，認為沒有必要填寫關(guān)于隨訪調(diào)查問卷了。其他原因還有文化差異、人群差異、生活環(huán)境差異，這些差異可以導致同樣的生活質(zhì)量有不同的評判分數(shù)。

本組患者術(shù)后恢復很快，住院期間的滿意度非常高?？赡艿脑驗楸狙芯恐蓄i椎間盤突出癥患者癥狀持續(xù)時間較短，平均3.2個月。還有本組患者的癥狀主要是頸、肩、背部及上肢的疼痛麻木，這與神經(jīng)根受壓有關(guān)，而因脊髓受壓所造成的癥狀較少。所以，經(jīng)過徹底的減壓后，神經(jīng)根癥狀可以得到立竿見影的緩解。另外，頸椎人工間盤置換后頸托固定時間極短，術(shù)后第1天即可以摘掉，患者無頸部受束縛的感覺，頸椎可以輕柔的活動，可以自由走動，這在一定程度上給康復中的患者增加了信心，有助于提高患者的生活質(zhì)量。

總之，頸椎人工間盤的歷史發(fā)展過程是基于人工髖、膝關(guān)節(jié)在臨床上取得巨大成功以及腰椎間盤假體的不斷發(fā)展之上的。頸椎人工間盤能否減少和防止鄰近節(jié)段椎間盤退變的發(fā)生，5～10年的長期隨訪更有意義。本研究為回顧性研究，納入病例較少，隨訪時間較短，缺乏對照組，因此，頸椎人工間盤治療頸椎間盤突出癥的臨床效果和影像學觀察，還需要長期大樣本的前瞻性隊列研究來證實。

［1］BOSE B.Anterior cervical fusion using Caspar plating:analysis of results and review of the literature ［J］.Surg Neurol，1998，49(1):25-31.

［2］YUE W M，BRODNER W，HIGHLAND T R.Long-term results after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating:a 5-to 11-year radiologic and clinical follow-up study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(19):2138-2144.

［3］ MATSUMOTO M，OKADA E，ICHIHARA D，et al.Anterior cervical decompression and fusion accelerates adjacent segment degeneration:comparison with asymptomatic volunteers in a ten-year magnetic resonance imaging follow-up study ［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2010，35(1):36-43.

［4］ELSAWAF A，MASTRONARDI L，ROPERTO R，et al.Effect of cervical dynamics on adjacent segment degeneration after anterior cervical fusion with cages［J］.Neurosurg Rev，2009，32(2):215-224.

［5］ FEKETE T F，PORCHET F.Overview of disc arthroplastypast，present and future ［J］.Acta Neurochir(Wien)，2010，152(3):393-404.

［6］HELLER J G，SASSO R C，PAPADOPOULOS S M，et al.Comparison of BRYAN cervical disc arthroplasty with anterior cervical decompression and fusion:clinical and radiographic results of a randomized，controlled，clinical trial［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(2):101-107.

［7］WARE J E Jr，SHERBOURNE C D.The MOS 36-item shortform health survey(SF-36).I.Conceptual framework and item selection ［J］.Med Care，1992，30(6):473-483.

［8］GOFFIN J，CASEY A，KEHR P，et al.Preliminary clinical experience with the Bryan Cervical Disc Prosthesis［J］.Neurosurgery，2002，51(3):840-845.

［9］GOFFIN J，Van LOON J，Van CALENBERGH F，et al.A clinical analysis of 4-and 6-year follow-up results after cervical disc replacement surgery using the Bryan Cervical Disc Prosthesis［J］.J Neurosurg Spine，2010，12(3):261-269.

［10］孫宇，趙衍斌，周非非，等.Bryan頸椎人工椎間盤置換術(shù)后5年隨訪結(jié)果［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22(1):1-7.

［11］ROBERTSON J T，PAPADOPOULOS S M，TRAYNELIS V C.Assessment of adjacent-segment disease in patients treated with cervical fusion or arthroplasty:a prospective 2-year study［J］.J Neurosurg Spine，2005，3(6):417-423.

［12］KIM S W，LIMSON M A，KIM S B，et al.Comparison of radiographic changes after ACDF versus Bryan disc arthroplasty in single and bi-level cases［J］.Eur Spine J，2009，18(2):218-231.

［13］CHOI D，PETRIK V，F(xiàn)OX S，et al.Motion preservation and clinical outcome of porous coated motion cervical disk arthroplasty［J］.Neurosurgery，2012，71(1):30-37.