孫貴誠，程偉，張穎子

根據(jù)2002年我國高血壓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，目前我國約有2億高血壓患者，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5[1]。血壓控制不達(dá)標(biāo)可致心、腦、腎靶器官損害增加，同時增加心血管病的風(fēng)險。平穩(wěn)降壓、合適的降壓幅度、合理的聯(lián)合用藥是增加臨床獲益的關(guān)鍵[2]。流行病學(xué)研究已證實(shí)，聯(lián)合用藥可以提高降壓療效，并減少不良反應(yīng)。我國臨床主要推薦優(yōu)化聯(lián)合治療方案之一是小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）[1]，本研究以拉西地平聯(lián)合纈沙坦作為治療中、重度高血壓患者的初始治療方案，觀察其治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年4月～2011年10月來武警煙臺療養(yǎng)院療養(yǎng)的中、重度高血壓[收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓（DBP）≥105mmHg]126例，中度高血壓102例，重度高血壓（DBP≥115mmHg）24例，男性87例，女性39例，平均年齡（52.2±6.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、半年內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死或腦卒中、主動脈瓣及二尖瓣狹窄、腎動脈狹窄、嚴(yán)重肝腎功能損害及不能配合的患者。

1.2 方法

1.2.1 檢測項(xiàng)目 治療前均詢問病史、體格檢查、24小時動態(tài)血壓、心電圖檢查、化驗(yàn)血常規(guī)、血生化，治療后觀測血壓、心率，治療4周復(fù)查心電圖、血常規(guī)、血生化和24小時動態(tài)血壓。

1.2.2 治療方法 采取自身對照，開放治療試驗(yàn)設(shè)計方法?；颊呙咳粘糠鞯仄?mg、纈沙坦80mg，第2周如血壓未達(dá)標(biāo)[目標(biāo)血壓SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg]，則每日再加服拉西地平2mg，療程4周。每日測量血壓、觀察不良反應(yīng)。

1.2.3 血壓、心率測量方法 每日早晚兩次，使用立式水銀柱血壓計測量血壓，患者坐位休息至少5min后，測右上肢血壓3次取平均值[1]，心率檢測計數(shù)2次，取平均值。治療期間禁用其他一切影響血壓的藥物，連續(xù)觀察4周。

1.2.4 24小時動態(tài)血壓 采用Welch Allyn ABPM 6100動態(tài)血壓監(jiān)測儀檢測血壓， 日間（6am-10pm）每30min測壓1次；夜間（10pm-6am）每60min測壓1次，分別記錄日間與夜間血壓平均值及血壓負(fù)荷的變化。有效血壓記錄次數(shù)不低于設(shè)定的80%。

1.3 療效判定[3]顯效：坐位DBP下降≥10mmHg，DBP＜85mmHg或DBP下降≥20mmHg；有效：坐位DBP下降雖未達(dá)到10mmHg，但已經(jīng)降至85mmHg以下或下降（10～19）mmHg；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后資料采用配對資料t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拉西地平聯(lián)合纈沙坦對高血壓患者血壓和心率的影響 拉西地平聯(lián)合纈沙坦治療中、重度高血壓患者4周后，SBP和DBP較治療前均有明顯降低（P＜0.01），二者聯(lián)合用藥對心率無明顯影響（P＞0.01，表1）。

表1 聯(lián)合用藥對血壓和心率的影響（）

表1 聯(lián)合用藥對血壓和心率的影響（）

注：與治療前相比，aP＜0.01

檢測項(xiàng)目 治療前 治療4周后日間SBP（mmHg） 161.0±11.2 126.6±9.1a夜間SBP（mmHg） 140.7±10.1 116.3±8.7a 24hSBP （mmHg） 153.1±8.9 119.2±8.5a日間DBP（mmHg） 108.1±7.2 82.6±5.6a夜間DBP（mmHg） 97.2±6.1 71.9±6.7a 24h DBP（mmHg） 104.6±6.9 78.9±6.5a心率（次／min） 80±7 79±7

2.2 拉西地平聯(lián)合纈沙坦對中、重度高血壓患者療效比較 中、重度高血壓患者應(yīng)用拉西地平聯(lián)合纈沙坦治療后有效率達(dá)88.1%（111/126）。中度高血壓治療有效率為88.2%（90/102）：顯效60.1%（62/102）、有效27.5%（28/102）。重度高血壓患者有效率為87.5%（21/24）：顯效58.3%（14/24）,有效29.2%（7/24）；中、重度之間治療有效率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查和不良反應(yīng) 治療后復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂情況，與治療前比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表2）。治療初期共出現(xiàn)不良反應(yīng)5例，發(fā)生率為4.0%（5/126），其中頭暈2例、踝部水腫2例、面部潮紅1例，患者尚能耐受，并自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

中、重度高血壓采用單一藥物的有效率僅50%左右，因此在治療中多需聯(lián)合用藥[1]。本研究表明，中、重度高血壓患者采用拉西地平和纈沙坦聯(lián)合治療4周，降壓有效率可達(dá)88.1%，顯著高于單一藥物治療。主要原因?yàn)椋豪鞯仄绞歉叨戎苄缘拈L效雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑, 主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用；而纈沙坦則競爭性地直接作用于血管緊張素1型（AT1）受體，松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管，改善心室及血管重塑；同時還可提高腎血流灌注量，增加水、鈉排泄，減少血容量，促使血壓下降。本研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合用藥各發(fā)揮其降壓優(yōu)勢，形成降壓幅度大。同時本研究還提示，拉西地平和纈沙坦聯(lián)合使用，降壓平穩(wěn)，對晝夜節(jié)律無明顯影響。既往文獻(xiàn)報道，拉西地平不良反應(yīng)較多，如頭痛、面部潮紅，眩暈、水腫等[4]，考慮與鈣通道阻滯劑造成腎小球壓力增高有關(guān)；與纈沙坦聯(lián)合應(yīng)用不僅增加了降壓作用，而且也減輕了踝部水腫等不良反應(yīng)，其原因可能與纈沙坦可擴(kuò)張出球小動脈，使腎小球壓力得以平衡有關(guān)。此外，拉西地平擴(kuò)張小動脈為主，而纈沙坦除了擴(kuò)張動脈，還能擴(kuò)張靜脈，是減輕水腫的重要原因之一。

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（）

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（）

注：WBC：白細(xì)胞；Hb：血紅蛋白；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；UA：尿酸；Glu：血糖；TC：膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

項(xiàng)目 治療前 治療4周后WBC（×109/L） 6.8±1.7 6.6±1.3 Hb（g/L） 13.4 13.3 ALT（U） 24.3±10.1 22.6±7.0 BUN（mmol/L） 5.8±1.9 5.8±1.8 Cr（μmol/L） 98.3±27.0 96.6±26.0 UA（mmol/L） 347.2±98.0 340.2±94.0 Glu（mmol/L） 5.5±1.2 5.4±1.4 K+（mmol/L） 4.2±0.4 4.2±0.5 Na+（mmol/L） 139.7±5.2 139.5±3.9 Cl-（mmol/L） 104.1±6.1 103.6±5.9 TC（mmo/L） 5.4±1.3 5.3±1.2 TG（mmol/L） 2.0±1.3 1.9±1.0 HDL-C（mmol/L） 1.4±0.5 1.5±0.5

綜上所述，拉西地平聯(lián)合纈沙坦明顯提高了血壓控制達(dá)標(biāo)率且耐受性良好，能夠有效地控制中、重度原發(fā)性高血壓，是可供治療中、重度高血壓患者選擇的聯(lián)合用藥方案。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志2011,19(8):704-28

[2]南芳,吳永全. 高血壓治療策略的新證據(jù)和思考[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(17):4940-2.

[3]程丑夫,王鐘林. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用內(nèi)科手冊[M](第2版). 長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2002:662.

[4]張正才. 國產(chǎn)拉西地平治療老年高血壓病52例的臨床觀察[J]. 新醫(yī)學(xué),2O0O,31(增刊):23.