錢文昊 洪瑾 徐培成

(1.上海市徐匯區(qū)牙病防治所，上海 200032;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔特需科，上海 200011)

顯微根尖手術(shù)是應(yīng)用顯微超聲器械以無機(jī)三氧化物聚合物(mineral trioxide aggregate，MTA)作為根尖倒充填材料、采用外科手術(shù)對常規(guī)根管治療無效或失敗的病例進(jìn)行進(jìn)一步治療的一種方法。與傳統(tǒng)根尖手術(shù)相比，顯微根尖手術(shù)顯著提高了治療的成功率［1-2］。鹽酸二甲胺四環(huán)素是一種半合成的四環(huán)素類藥物，其抗菌譜廣，作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥性，作為緩釋制劑可以持久釋放其藥物成分。本研究旨在探究將鹽酸二甲胺四環(huán)素軟膏注入顯微根尖手術(shù)后缺損的骨腔內(nèi)對手術(shù)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月—2011年11月上海市徐匯區(qū)牙病防治所門診診斷為慢性根尖周炎(包括根尖肉芽腫、慢性根尖膿腫、根尖周囊腫)且行常規(guī)根管治療失敗或無法行常規(guī)根管治療的患者112例(共127顆患牙)，年齡16～82歲，平均年齡47歲。X線片顯示，根尖周病變范圍0.40 ～2.52 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):牙周支持組織過少，牙根縱折，根尖毗鄰上頜竇或下牙槽神經(jīng)管，有影響手術(shù)的全身系統(tǒng)性疾病。所有患者均由兩位牙體牙髓病醫(yī)師完成治療。本研究經(jīng)上海市徐匯區(qū)牙病防治所倫理委員會同意，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 材料和器械 牙科手術(shù)顯微鏡(Zeiss公司，德國)，P-Max超聲儀及超聲工作尖(Satelec公司，法國)，MTA(Denstply公司，瑞士)，鹽酸二甲胺四環(huán)素軟膏(Sunstar INC株式會社，日本)。

1.3 方法

1.3.1 病例分組 112名患者均先行口腔?？茩z查，患牙攝X線標(biāo)準(zhǔn)片以了解根尖周病變的大小及部位。然后將112名患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組(手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用鹽酸二甲胺四環(huán)素軟膏組)56例，69顆患牙;對照組(單純手術(shù)組)56例，58顆患牙;兩組間根尖病變范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組根尖周病變

1.3.2 手術(shù)方法 患牙行根管治療后，消毒、鋪巾，麻醉成功后行弧形或齦乳頭切口加近遠(yuǎn)中垂直附加切口，切口兩端至少包括1個(gè)正常牙的范圍。顯微鏡下翻瓣去骨，徹底刮除病變骨腔內(nèi)炎性肉芽組織和囊壁，行根尖切除術(shù)，使切割面與牙體長軸垂直。采用超聲工作尖進(jìn)行根尖倒預(yù)備，洞深至少3mm，MTA倒充填窩洞內(nèi);實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用鹽酸二甲胺四環(huán)素軟膏注滿病變骨腔;對照組搔刮骨腔，使鮮血充盈;對位縫合。

1.4 療效判定 比較兩組患者術(shù)后1周內(nèi)的腫痛反應(yīng)。患者術(shù)后腫痛明顯，需要服用止痛消炎藥物的為重度腫痛反應(yīng);患者術(shù)后腫痛較輕，無需服用藥物的為輕度腫痛反應(yīng)。每6個(gè)月復(fù)診，隨訪18個(gè)月。影像學(xué)評估由兩位實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師和1位放射科醫(yī)師參照Rud等［3］的療效評估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，(1)完全愈合:尖周牙周膜重建，膜腔不超過未累及區(qū)域牙周膜間隙的2倍。根尖倒充填處形成的硬骨板可有不超過1 mm的細(xì)小缺損。缺損區(qū)已完全修復(fù)，X線表現(xiàn)可與正常骨不完全相同;(2)不完全愈合:骨缺損區(qū)明顯縮小，可以辨認(rèn)出新生骨小梁結(jié)構(gòu)，缺損區(qū)的邊緣不規(guī)則，圍繞根尖不對稱分布;(3)不確定愈合:缺損區(qū)縮小，膜腔比正常牙周膜寬度大2倍以上，邊緣為硬骨板樣結(jié)構(gòu)，圓形或半圓形的邊緣圍繞根尖對稱分布，在缺損區(qū)可以辨認(rèn)出骨的結(jié)構(gòu);(4)失敗:缺損區(qū)擴(kuò)大或保持不變。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，(1)成功:臨床檢查無癥狀或體征，影像學(xué)評估為完全愈合或不完全愈合;(2)有效:臨床檢查無癥狀或體征，影像學(xué)評估為不確定愈合;(3)失敗:無論影像學(xué)評估為何等級，當(dāng)患者有臨床癥狀和體征或者無臨床癥狀而影像學(xué)評估為失敗時(shí)，均判定為失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根尖周病變范圍的比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組1周內(nèi)術(shù)后反應(yīng)和兩組(病變最大直徑≥10mm)不同時(shí)期治療成功率比較采用卡方檢驗(yàn)，兩組(病變最大直徑＜10mm)不同時(shí)期治療成功率比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對127顆患牙行顯微根尖手術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)實(shí)驗(yàn)組重度腫痛反應(yīng)的發(fā)生率為26.09%，對照組為60.34%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。術(shù)后18個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組成功率92.75%，對照組成功率87.93%。術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組不同根尖周病變范圍的患者治療成功率均大于對照組相應(yīng)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后18個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組不同根尖周病變范圍的患者治療成功率均大于對照組相應(yīng)患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。部分病例X線表現(xiàn)見圖1～2。

表2 兩組患者手術(shù)治療后1周內(nèi)的腫痛反應(yīng)n(%)

表3 兩組按不同病變范圍患者不同時(shí)期治療成功率的比較n(%)

3 討 論

近年來，隨著顯微超聲技術(shù)的應(yīng)用，根尖手術(shù)的成功率得到了顯著的提高。對于根尖破壞較大的患牙，根尖手術(shù)的成功率與其根尖骨質(zhì)破壞區(qū)的愈合情況有著直接關(guān)系［4］。有研究［5-6］對大面積根尖周病變的患牙采用顯微根尖手術(shù)并輔以引導(dǎo)組織再生技術(shù)進(jìn)行治療;結(jié)果顯示，與單純顯微根尖手術(shù)相比，其兩年的治療成功率無明顯差異，但是該方法加快了根尖骨質(zhì)破壞區(qū)的愈合速度。然而，引導(dǎo)組織再生技術(shù)需要填入骨粉和生物膜，治療費(fèi)用較高，術(shù)后反應(yīng)也相對較大。有報(bào)告［7］顯示，應(yīng)用鹽酸二甲胺四環(huán)素治療瘺管型根尖周炎，可取得較好效果;本研究將鹽酸二甲胺四環(huán)素軟膏注入骨腔，也同樣加快了愈合速度。

鹽酸二甲胺四環(huán)素軟膏，是由鹽酸二甲胺四環(huán)素、氨基烷基異丁烯酸共聚物、羥己基纖維素、濃甘油等組成的淡黃色軟膏狀緩釋劑。其有效抗菌成分鹽酸二甲胺四環(huán)素具有抗菌譜廣、耐藥菌少、抑制膠原酶代謝、促進(jìn)牙周組織再生等特點(diǎn)，對梭桿菌、消化鏈球菌、優(yōu)桿菌、產(chǎn)黑色素厭氧桿菌有明顯抗菌作用，其作用機(jī)制為阻止細(xì)菌蛋白合成以及抑制膠原酶的活性水平。根尖周炎主要是以厭氧菌為主的混合感染。尤其在根尖周炎伴發(fā)骨壁內(nèi)感染時(shí)，雖然根尖手術(shù)可以去除骨腔內(nèi)的肉芽組織或囊腫，但是對于骨壁內(nèi)的感染則效果不佳。一旦骨壁內(nèi)感染不能得到有效控制，則可能發(fā)生化膿感染和腫脹。

本研究將鹽酸二甲胺四環(huán)素軟膏注入骨缺損處，使藥物直接和骨壁接觸，并達(dá)到有效的濃度，維持足夠的作用時(shí)間，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周的腫痛反應(yīng)明顯輕于對照組，說明該藥物對根尖組織具有良好的抗菌、消炎、促進(jìn)組織愈合的效應(yīng)。在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，不論病變范圍的大小，實(shí)驗(yàn)組成功率均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而18個(gè)月時(shí)，兩組治療成功率無顯著差異。

綜上所述，鹽酸二甲胺四環(huán)素軟膏對顯微根尖手術(shù)后的愈合具有良好的促進(jìn)作用，患者術(shù)后痛苦少，病變愈合速度快，值得推廣。

［1］ 錢文昊，洪瑾，徐培成，等.顯微外科與傳統(tǒng)外科根尖手術(shù)治療慢性根尖周炎的療效比較［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19(1):68-70.

［2］ 錢文昊，洪瑾，徐培成，等.無機(jī)三氧化物聚合物根尖段根管充填與倒充填治療慢性根尖周炎的療效比較［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19(4):427-429.

［3］ Rud J，Andreasen JO，Jensen JE.Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery［J］.Int J Oral Surg，1972，1(4):195-214.

［4］ Friedman S.The prognosis and expected outcome of apical surgery［J］.Endod Top，2005，11(1):219-262.

［5］ 潘向勇，王霄，黎遠(yuǎn)皋，等.引導(dǎo)組織再生技術(shù)在顯微根尖周手術(shù)中的效果［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2011，21(1):41-44.

［6］ Taschieri S，Del FM，Testori T，et al.Efficacy of xenogenic bone grafting with guided tissue regeneration in the management of bone defects after surgical endodontics［J］.J Oral Maxillofac Surg，2007，65(6):1121 －1127.

［7］ 王橋，段建民.派麗奧用于竇道型難治性根尖周炎的療效觀察［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2008，18(9):524-526.