陸佳萍 趙守亮 徐培成

(1.上海市徐匯區(qū)牙病防治所，上海 200032;2.同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科，上海 200072)

夾層修復(fù)技術(shù)［1］為患牙楔狀缺損的成功修復(fù)提供了全新的技術(shù)支持。在改良的夾層修復(fù)技術(shù)中，運(yùn)用的基底襯墊材料主要是玻璃離子或者流體樹脂。Kubo等［2］發(fā)現(xiàn)流體樹脂作為襯墊材料修復(fù)楔狀缺損，在修復(fù)后3年臨床評(píng)價(jià)中表現(xiàn)了良好的邊緣封閉性和低的脫落率。而張玉玲等［3］提出光固化復(fù)合樹脂聯(lián)合玻璃離子的夾層修復(fù)效果明顯優(yōu)于玻璃離子或復(fù)合樹脂單獨(dú)直接充填的效果。因此，正確選擇合適的襯墊材料對(duì)于楔狀缺損的成功修復(fù)尤為重要。本研究應(yīng)用玻璃離子和流體樹脂分別作為襯墊材料，比較兩者用于楔狀缺損夾層修復(fù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2011年12月上海市徐匯區(qū)牙病防治所綜合科門診就診的牙齒楔狀缺損患者105例，共376顆患牙，其中男性65例，女性40例，年齡18～60歲?；佳佬钊睋p按照Smith磨損指數(shù) TWI分度標(biāo)準(zhǔn)［4］，選擇Ⅱ度和Ⅲ度楔狀缺損，要求楔狀缺損深度大于1 mm且小于2 mm。同時(shí)排除牙髓炎、根尖周病變、夜磨牙、偏側(cè)咀嚼、緊咬牙患者;要求兩側(cè)同名牙的深度和癥狀接近。采用自身對(duì)照法，隨機(jī)選擇，將患者左右兩側(cè)分別作為玻璃離子襯墊組和流體樹脂襯墊組。其中玻璃離子襯墊組采用流體樹脂和復(fù)合樹脂聯(lián)合充填。流體樹脂襯墊組采用玻璃離子和復(fù)合樹脂進(jìn)行充填?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2 材料 納米樹脂、玻璃離子、納米流體樹脂、37%酸蝕劑、納米黏結(jié)劑、光固化燈(均購(gòu)于美國(guó)3M公司)，開口器、排齦線(購(gòu)于美國(guó) Ultrapak公司)。

1.3 方法 前期準(zhǔn)備:進(jìn)行全口齦上潔治，徹底去除齦上牙結(jié)石和部分齦下牙結(jié)石，以及術(shù)區(qū)色素和軟垢。糾正不良刷牙習(xí)慣。1周后復(fù)診。

治療方法:玻璃離子襯墊組患者首先在其牙面濕潤(rùn)情況下比色，檢查咬合，調(diào)磨早接觸點(diǎn)和干擾，然后進(jìn)行排齦和去除硬化牙本質(zhì)。用藥棉隔濕患牙，干燥牙面，玻璃離子水門汀墊底，光固化20 s。再采用酸蝕劑酸蝕玻璃離子層15 s，徹底沖洗1 min以上，輕吹至半干狀態(tài)，涂布黏結(jié)劑，光固化10 s，復(fù)合樹脂充填，光固化20 s，最后磨光、齦緣修整、去除排齦線，24 h后拋光。對(duì)流體樹脂襯墊組患者進(jìn)行與玻璃離子襯墊組患者相同的準(zhǔn)備工作后，涂布流體樹脂，薄層布滿整個(gè)黏結(jié)面，光固化20 s，復(fù)合樹脂充填，光固化20 s，最后磨光、齦緣修整、去除排齦線，24 h后拋光。

楔狀缺損修補(bǔ)時(shí)要注意下列6個(gè)方面:(1)楔狀缺損大多位于平齦緣或者位于牙齦下方，在操作過(guò)程中，若齦溝液污染黏結(jié)面將導(dǎo)致最終非正常微滲漏，從而影響充填質(zhì)量，所以必須使用排齦線;(2)基本不需要使用治療針備牙，但是必須去除牙底部的鈣化的牙本質(zhì);(3)應(yīng)用流體樹脂時(shí)，必須將流體樹脂薄薄地鋪滿整個(gè)黏結(jié)面，并且用探針排除氣泡;(4)應(yīng)用玻璃離子時(shí)，不得完全覆蓋牙本質(zhì)，更不能覆蓋牙釉質(zhì);(5)酸蝕后必須徹底沖洗修復(fù)部;(6)光固化樹脂時(shí)，應(yīng)先隔開牙體。

1.4 療效評(píng)價(jià) 2組患牙于修復(fù)后1周、1個(gè)月、1年、3年進(jìn)行復(fù)診回訪，從術(shù)后敏感發(fā)生率和術(shù)后充填體脫落率兩方面進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后敏感發(fā)生率的評(píng)價(jià)方法主要采用國(guó)際公認(rèn)的Ryge評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］。脫落率主要參照改良的美國(guó)公共健康部評(píng)價(jià)(United States Public Health Service，USPHS)/Ryge 系統(tǒng)［5-7］評(píng)價(jià)。充填體脫落、充填體缺損、繼發(fā)齲、充填體不密合，符合其中一項(xiàng)評(píng)為Y，反之則為N。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R 2.15.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)后敏感發(fā)生率和脫落率比較采用卡方檢驗(yàn)。若α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

105例患者中，失訪18例70牙，復(fù)查87例306牙，復(fù)查率為81.38%。

2.1 術(shù)后敏感發(fā)生率的比較 玻璃離子襯墊組患牙術(shù)后1周、1個(gè)月敏感發(fā)生率為18.3%(28/153)和9.2%(14/153)，流體樹脂襯墊組為 35.9%(55/153)和28.1%(43/153)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1年、3年敏感發(fā)生率差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 充填體脫落率的比較 玻璃離子襯墊組患牙術(shù)后1年、3年充填體脫落率分別為9.8%(15/153)和11.8%(18/153)，流體樹脂襯墊組分別為2.6%(4/153)和3.3%(5/153)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周、1個(gè)月充填體脫落率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 2組患牙術(shù)后敏感發(fā)生率的比較

表2 2組患牙術(shù)后充填體脫落率的比較

3 討 論

楔狀缺損是牙齒的牙頸部的牙體硬組織在咀嚼應(yīng)力以及外部機(jī)械和化學(xué)因素長(zhǎng)期作用下，形成的由兩個(gè)光滑斜面組成的楔形缺損［8］。

本研究結(jié)果表明，玻璃離子襯墊組和流體樹脂襯墊組在楔狀缺損充填修復(fù)后1周、1個(gè)月的術(shù)后敏感發(fā)生率有顯著差異，而修復(fù)后1年、3年術(shù)后敏感發(fā)生率基本相似;楔狀缺損充填修復(fù)后1周、1個(gè)月的充填體脫落發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，修復(fù)后1年、3年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

楔狀缺損充填體的脫落主要原因在于有效黏結(jié)面積的喪失和微滲漏以及材料應(yīng)力疲勞導(dǎo)致的黏結(jié)力不夠，如:(1)楔狀缺損表面陳舊的硬化牙本質(zhì)中無(wú)機(jī)物含量較高，使樹脂突無(wú)法完全滲入，導(dǎo)致有效黏結(jié)面積不夠;(2)墊底材料覆蓋過(guò)多，侵占了樹脂與牙體的黏結(jié)面積;(3)不當(dāng)?shù)乃嵛g技術(shù)直接影響材料與牙體之間的黏結(jié)力。酸蝕不充分，則會(huì)導(dǎo)致膠原纖維暴露不夠和微孔層過(guò)薄;反之，如果酸蝕過(guò)度，則會(huì)導(dǎo)致不必要的牙本質(zhì)損失;(4)如果楔狀缺損侵及齦下，充填過(guò)程中齦溝液和唾液的污染會(huì)影響?zhàn)そY(jié)效力，從而引發(fā)微滲漏;(5)牙頸部是咬合力的應(yīng)力點(diǎn)，一旦充填修復(fù)體應(yīng)力疲勞，會(huì)導(dǎo)致修復(fù)體脫落。

從操作技術(shù)來(lái)看，對(duì)于缺損較深但無(wú)牙髓炎癥狀的楔狀缺損，用銀汞、玻璃離子或樹脂修復(fù)其固位力較差。應(yīng)用夾層修復(fù)技術(shù)，在缺損處加一層襯墊基底材料，可以阻斷復(fù)合樹脂對(duì)牙髓的直接刺激，可減低牙髓刺激癥。

從選擇的襯墊充填材料考慮，目前臨床常用的墊底材料為玻璃離子和流體樹脂。玻璃離子具有較高的抗壓強(qiáng)度，對(duì)牙本質(zhì)有良好的相應(yīng)性，對(duì)牙髓的刺激性小，它能長(zhǎng)期緩慢釋放氟離子，對(duì)預(yù)防術(shù)后敏感有效，但美觀效果及耐磨性差于光固化樹脂。

流體樹脂呈低黏稠度，具有良好的延展性和流動(dòng)性。其無(wú)機(jī)物填料百分比約為65%。流動(dòng)樹脂與牙體的黏結(jié)機(jī)制為機(jī)械嵌合作用，牙體表面經(jīng)過(guò)磷酸處理后形成粗糙面，樹脂形成的樹脂突進(jìn)入牙本質(zhì)小管，從而形成機(jī)械嵌合力。由于流體本身的彈性模量較小，夾在牙體與樹脂之間就可以起到一個(gè)類似于軟墊的作用，彌補(bǔ)牙體與樹脂熱膨脹系數(shù)以及彈性模量的差異帶來(lái)的不良應(yīng)力［9-10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，玻璃離子和流體樹脂在楔狀缺損的修復(fù)中都表現(xiàn)出良好的性能。然而，玻璃離子作為襯墊材料修復(fù)中型楔狀缺損可以有效預(yù)防術(shù)后敏感的發(fā)生，而流體樹脂作為襯墊材料則增強(qiáng)了修復(fù)體的固位力，減少充填材料脫落率。了解2種充填材料在臨床治療過(guò)程中的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，可幫助臨床工作者根據(jù)實(shí)際患牙情況進(jìn)行合理選擇。

［1］ McLean JW，Wilson AD.The clinical development of the glass ionomer cements.i.Formulations and properties［J］.Aust Dent J，1977，22(1):31-36.

［2］ Kubo S，Yokota H，Yokota H，et al.Three-year clinical evaluation of a flowable and a hybrid resin composite in non-carious cervical lesions［J］.J Dent，2010，38(3):191-200.

［3］ 張玉玲，李文軍.光固化復(fù)合樹脂充填楔狀缺損252例治療體會(huì)［J］.人民軍醫(yī)，2009，52(4):242.

［4］ Smith BG，Knight JK.An index for measuring the wear of teeth［J］.Br Dent J，1984，156(12):435-438.

［5］ Ryge G.Clinical criteria［J］.Int Dent J，1980，30(4):347-358.

［6］ Van Dijken JW.Durability of three simplified adhesive systems in Class V non-carious cervical dentin lesions［J］.Am J Dent，2004，17(1):27-32.

［7］ 李萍，張清，王嘉德，等.楔狀缺損修復(fù)治療的遠(yuǎn)期臨床療效及其影響因素［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，36(6):437-439.

［8］ 王嘉德，Smith BGN.合力在離體牙試驗(yàn)性楔狀缺損形成中的作用［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1995，30(5):268-270.

［9］ Sadeghi M.Influence of flowable materials on microleakage of nanofilled and hybrid Class II composite restorations with LED and QTH LCUs［J］.Indian J Dent Res，2009，20(2):159-163.

［10］ Baroudi K，Saleh AM，Silikas N，et al.Shrinkage behaviour of flowable resin-composites related to conversion and filler-fraction［J］.J Dent，2007，35(8):651-655.