柳沁怡

城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是基本公共服務(wù)的重要組成部分，更是深化衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。本文通過(guò)對(duì)江蘇省常州市城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的研究，由點(diǎn)及面，綜合評(píng)價(jià)該地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效狀況，探索解決現(xiàn)行問(wèn)題的新路徑，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供決策依據(jù)，從而切實(shí)解決“看病難，看病貴”，讓群眾切實(shí)享受改革發(fā)展成果。

投入產(chǎn)出效率分析

從常州市城市社區(qū)公共衛(wèi)生投入產(chǎn)出效率分析上看，首先財(cái)政投入逐年加大，以公益性為導(dǎo)向的城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系逐步建成。

2010-2012年，常州市區(qū)人均公共衛(wèi)生財(cái)政投入年均增長(zhǎng)率為16.28%，逐步形成了以政府為主導(dǎo)的城市社區(qū)公共衛(wèi)生建設(shè)體系。2012年城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入中醫(yī)保收入占比30.04%，藥品收入中醫(yī)保收入占比54.49%，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供了持續(xù)的籌資機(jī)制，有效緩解了居民就醫(yī)看病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

第二，中醫(yī)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中作用發(fā)揮彰顯，優(yōu)化了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)形式。2010-2012年，常州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中中醫(yī)服務(wù)占診療服務(wù)總量比例年均增長(zhǎng)16.51%。由于中醫(yī)不需大型的醫(yī)療設(shè)備， 就診費(fèi)用和藥費(fèi)也比較低，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“簡(jiǎn)單、方便、價(jià)廉、效驗(yàn)”的要求相契合，對(duì)優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)形式起到推動(dòng)作用。

第三，出巡診比例大幅提高，社區(qū)衛(wèi)生診療服務(wù)方式優(yōu)勢(shì)初顯。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有別于傳統(tǒng)醫(yī)院，主要是服務(wù)方式不同：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)，而傳統(tǒng)醫(yī)院是病人上門(mén)求診。2012年常州市城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)西醫(yī)出巡診達(dá)6萬(wàn)人次，占西醫(yī)診療服務(wù)總量的3.17%，中醫(yī)出巡診2756人次，占中醫(yī)診療服務(wù)總量的0.84%。雖然出巡診的比重目前仍處于較低水平，但2010-2012年，年均增長(zhǎng)率也達(dá)到67.96%，這說(shuō)明常州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在努力提高出巡診在診療服務(wù)中的比例。

第四，全科醫(yī)生比例大幅提高，有效緩解群眾需求與全科醫(yī)生人才缺乏的矛盾。全科醫(yī)生是社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中豎力量，是實(shí)現(xiàn)人人享有公共衛(wèi)生服務(wù)的人力保證。2012年常州市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生占衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的比例為25.20%，市區(qū)平均每3287人配備1位全科醫(yī)生，已符合國(guó)家要求每2000-4000人的社區(qū)應(yīng)當(dāng)配備1名全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)公共服務(wù)定位的影響

經(jīng)筆者研究，常州市城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)存在的主要問(wèn)題有以下幾點(diǎn)：

（一）雖然常州市財(cái)政對(duì)城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的投入不斷增加，但從總收入構(gòu)成情況看，占主體地位的仍是診療收入和藥品收入。2010-2012年，城市社區(qū)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療收入占總收入的比重分別是：24.93%、17.45%、19.80%，藥品收入占總收入的比重分別為63.04%、63.16%、59.11%，此經(jīng)費(fèi)來(lái)源結(jié)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生作為純公共品的定位是不相一致的。因此，社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中藥品和診療收入占比較高，影響公共服務(wù)的定位

（二）健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)揮其職能的重要途徑。傳統(tǒng)醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象是病人，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是面向全體居民，通過(guò)健康教育使亞健康人群不變成病人，健康人群不變成亞健康人群。所以說(shuō)，從近三年數(shù)據(jù)分析，常州市每萬(wàn)人健康教育活動(dòng)人數(shù)呈明顯的下降趨勢(shì)，環(huán)比下降率連續(xù)兩年超過(guò)25%。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，健康教育活動(dòng)開(kāi)展不利，可能引起病患數(shù)量增加，既加重居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也會(huì)造成有限醫(yī)療資源的緊張度。

（三）隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的日益發(fā)展以及各項(xiàng)硬件及軟件設(shè)施的改善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和運(yùn)行的效率理應(yīng)有所提高，但通過(guò)分析常州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“醫(yī)生日均診療量”這一指標(biāo)，近三年年均降幅1.87%，究其原因有：一是居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量缺乏信任，沒(méi)有因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件的改善而改變對(duì)“大醫(yī)院”的偏好；二是醫(yī)生的工作效率不高，雖然“衛(wèi)生技術(shù)人員年培訓(xùn)人次”年均增長(zhǎng)4.25%，但是“衛(wèi)生技術(shù)人員職稱(chēng)平均指數(shù)”年均下降了27.63%，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和運(yùn)行效率。

（四）常州市城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)結(jié)構(gòu)中，高級(jí)職稱(chēng)占比長(zhǎng)期處于低位，近三年均不足5%，而初級(jí)職稱(chēng)占比則長(zhǎng)期超過(guò)60%。這樣的職稱(chēng)結(jié)構(gòu)會(huì)影響該地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展。從2012年培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)保障看，培訓(xùn)支出占商品和服務(wù)支出的比重不足1%，這也制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。

（五）從總體看，2012年常州市市區(qū)城市衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每萬(wàn)居民業(yè)務(wù)用房面積達(dá)784.87平方米；從個(gè)體看，每萬(wàn)居民業(yè)務(wù)用房面積最小的社區(qū)僅為242.98平方米，為最大社區(qū)的11.38%；人均衛(wèi)生投入最少的社區(qū)為16.67元，僅為最多社區(qū)的15.51%。說(shuō)明常州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入不均衡，提供均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)較難實(shí)現(xiàn)。

常州市2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職工滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示為75.53%，說(shuō)明職工滿(mǎn)意度與所在機(jī)構(gòu)的資源配置、職工的工資性收入、工作績(jī)效、心理健康、生活質(zhì)量等密切相關(guān)，需采取有效措施，從提高職工滿(mǎn)意度，到為病人提供高質(zhì)量的健康服務(wù)，來(lái)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)健康發(fā)展。

加強(qiáng)服務(wù)績(jī)效管理

筆者認(rèn)為首先要以資金績(jī)效為導(dǎo)向，加強(qiáng)政府基本公共服務(wù)投入科學(xué)化。

一是逐步建立政府主導(dǎo)的投入機(jī)制。明確公共衛(wèi)生服務(wù)投入應(yīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民均等化為目標(biāo)，建立由政府占主導(dǎo)地位的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，按國(guó)家規(guī)定核撥基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。兼顧現(xiàn)階段基本國(guó)情，可考慮個(gè)人適當(dāng)投入但其比重應(yīng)逐步降低直至為零。

二是逐步完善政府投入穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制。政府要優(yōu)先保證公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，逐步提高政府公共衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，逐步提高政府衛(wèi)生投入增幅高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增幅，由此確保人均公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)逐步提高。

第三，以服務(wù)成本為突破口，實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理精細(xì)化。

首先，能確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包?！盎拘l(wèi)生服務(wù)包”的概念是由世界銀行在《1993年世界發(fā)展報(bào)告》中首先提出來(lái)的，包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)包及基本醫(yī)療服務(wù)包在內(nèi)的一攬子基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。建議財(cái)政和衛(wèi)生部門(mén)聯(lián)合研究確定，既能滿(mǎn)足國(guó)家和省政府關(guān)于建立城市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度要求，又能滿(mǎn)足當(dāng)?shù)鼐用駥?shí)際醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。同時(shí)，財(cái)政部門(mén)又能承受的“基本衛(wèi)生服務(wù)包”，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，逐級(jí)擴(kuò)大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包的范圍，從而為財(cái)政投入提供合理依據(jù)。

其次，科學(xué)測(cè)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本。即依據(jù)“基本衛(wèi)生服務(wù)包”和服務(wù)成本確定基本撥款數(shù)額；基本建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)、一般專(zhuān)項(xiàng)及突發(fā)事件專(zhuān)項(xiàng)作為專(zhuān)項(xiàng)撥款。其中：基本建設(shè)撥款根據(jù)發(fā)展規(guī)劃按照年度計(jì)劃撥付。一般專(zhuān)項(xiàng)根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，長(zhǎng)期固定需要列支的項(xiàng)目，如培訓(xùn)專(zhuān)項(xiàng)等。突發(fā)事件根據(jù)政府文件和政策需求安排；績(jī)效撥款根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果，以一定基數(shù)撥款的比例作為績(jī)效撥款的來(lái)源，同時(shí)作為制定單位和員工績(jī)效工資的依據(jù)，由財(cái)政與衛(wèi)生主管部門(mén)簽訂相應(yīng)的績(jī)效合同，衛(wèi)生部門(mén)與下屬的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參照簽訂績(jī)效合同。

再次是建立績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。績(jī)效評(píng)價(jià)是完善政府與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間委托代理關(guān)系的重要制度，也是建立問(wèn)責(zé)機(jī)制的依據(jù)。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)著力探索績(jī)效評(píng)價(jià)長(zhǎng)效機(jī)制，健全督導(dǎo)檢查制度，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策措施落實(shí)。此外，還應(yīng)定期開(kāi)展診療效果評(píng)估，將病人的診后滿(mǎn)意度等納入考核。

（作者供職于南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院）