郭 磊

世界近代著名教育家約翰·杜威（John Dewey）創(chuàng)建了“從做事情中求學(xué)問”、以“做中學(xué)”為基本原則的實(shí)用主義教學(xué)理論體系［1］。理論實(shí)踐一體化教學(xué)即是一種起源于實(shí)用主義教育體系，基于能力本位，理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)融為一體的教學(xué)模式，克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式下理論與實(shí)踐脫節(jié)的弊端。自上世紀(jì)90年代提出后，逐步獲得了職業(yè)教育界的認(rèn)同和推廣。護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床應(yīng)用學(xué)科，中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）要求“加快護(hù)理教育改革與發(fā)展，完善護(hù)理教育方式，堅(jiān)持以崗位需求為導(dǎo)向，促進(jìn)理論與實(shí)踐相結(jié)合，大力培養(yǎng)臨床實(shí)用型人才，注重護(hù)理實(shí)踐能力的提高”。因此，護(hù)理高等職業(yè)教育必須加強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐水平，以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理專業(yè)人才的需求。本研究旨在探討通過(guò)對(duì)成人內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程進(jìn)行理實(shí)一體化教學(xué)改革，培養(yǎng)學(xué)生的綜合職業(yè)能力。

1 成人內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程整體設(shè)計(jì)

職業(yè)教育要求教學(xué)要“貼近崗位、貼近學(xué)生、貼近社會(huì)”?！冻扇俗o(hù)理》內(nèi)科在課程內(nèi)容的選取上注意了4個(gè)銜接：與前期通用課程和護(hù)理基礎(chǔ)課程相銜接，與護(hù)理職業(yè)崗位工作任務(wù)相銜接，與醫(yī)院對(duì)護(hù)士能力要求相銜接，與護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的考試內(nèi)容相銜接。通過(guò)調(diào)研護(hù)理崗位需求，分析臨床護(hù)士典型工作任務(wù)，結(jié)合內(nèi)科病房、門診等護(hù)理工作崗位中常見疾病病人的護(hù)理，《成人護(hù)理》內(nèi)科的整體設(shè)計(jì)共分為8個(gè)模塊：包括消化內(nèi)科病人的護(hù)理、呼吸內(nèi)科病人的護(hù)理、心血管內(nèi)科病人的護(hù)理、泌尿內(nèi)科病人的護(hù)理、血液內(nèi)科病人的護(hù)理、風(fēng)濕免疫科病人的護(hù)理、內(nèi)分泌科病人的護(hù)理和神經(jīng)內(nèi)科病人的護(hù)理。以消化內(nèi)科病人的護(hù)理為例（見表1、表2），項(xiàng)目設(shè)計(jì)由易到難，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，將一些疾病與疾病容易出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行整合和優(yōu)化，突出疾病的進(jìn)展過(guò)程，強(qiáng)調(diào)護(hù)士對(duì)病情的觀察判斷和及時(shí)處理的能力。

表1 課程內(nèi)容體系

表2 學(xué)習(xí)任務(wù)書

選取《成人護(hù)理》內(nèi)科的第1個(gè)項(xiàng)目慢性胃炎病人的護(hù)理進(jìn)行闡述，通過(guò)調(diào)研護(hù)理崗位需求，明晰該項(xiàng)目的教學(xué)目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理崗位工作過(guò)程為主線設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情景和學(xué)習(xí)任務(wù)，即慢性胃炎病人進(jìn)入門診的護(hù)理評(píng)估、胃鏡檢查的護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、病人離院的健康教育，重新組合知識(shí)，組織學(xué)生進(jìn)行模擬訓(xùn)練。將一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的項(xiàng)目任務(wù)交予學(xué)生，完成對(duì)該病人病情信息的采集，護(hù)理計(jì)劃的設(shè)計(jì)，實(shí)施護(hù)理方案，最后對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)目標(biāo)的可操作性。

2 教學(xué)實(shí)施

2.1 課前準(zhǔn)備 全班學(xué)生分為6組，按照小組共同準(zhǔn)備工作任務(wù)。教師上課前1周發(fā)放編寫的《慢性胃炎病人的護(hù)理》學(xué)習(xí)任務(wù)書（見表2），請(qǐng)同學(xué)預(yù)習(xí)慢性胃炎疾病及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，準(zhǔn)備學(xué)習(xí)任務(wù)書上要求完成的工作任務(wù)，并發(fā)放閱讀材料《胃鏡的使用與護(hù)理》和《胃鏡檢查知情同意書》。

2.2 課堂實(shí)施

2.2.1 引入情境 本堂課學(xué)生的角色為消化內(nèi)科的1名門診護(hù)士。教師的角色為1名35歲的女病人，上腹部疼痛、飽脹不適、噯氣、反酸3個(gè)月來(lái)門診就醫(yī)，請(qǐng)學(xué)生接診。

2.2.2 布置和完成工作任務(wù) 任務(wù)1：護(hù)理評(píng)估。請(qǐng)對(duì)病人進(jìn)行初步護(hù)理評(píng)估。教師扮演病人，學(xué)生扮演護(hù)士，其他同學(xué)記錄評(píng)估結(jié)果。評(píng)估結(jié)束后，小組討論該同學(xué)入院評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)與不足，請(qǐng)其他同學(xué)繼續(xù)補(bǔ)充護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。最后，教師對(duì)該任務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)?？偨Y(jié)知識(shí)點(diǎn)——慢性胃炎病因、臨床表現(xiàn)和護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。任務(wù)2：胃鏡檢查護(hù)理。為確定診斷，醫(yī)生開具胃鏡檢查申請(qǐng)單并請(qǐng)病人簽署知情同意書。病人對(duì)此感到緊張。向你咨詢：護(hù)士，像我這種情況是否有必要進(jìn)行胃鏡檢查？做胃鏡是否會(huì)引起嚴(yán)重后果？是否會(huì)有不舒服？請(qǐng)你給病人做出合理解釋并告知檢查注意事項(xiàng)。學(xué)生匯報(bào)對(duì)病人的指導(dǎo)，教師對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)?？偨Y(jié)知識(shí)點(diǎn)—胃鏡檢查的護(hù)理。任務(wù)3：飲食護(hù)理。經(jīng)胃鏡檢查，確診病人為“慢性淺表性胃炎”。請(qǐng)對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，告知其飲食注意事項(xiàng)。學(xué)生以小組為單位制定飲食指導(dǎo)計(jì)劃，并角色扮演護(hù)士和病人，完成飲食指導(dǎo)任務(wù)。其他小組成員對(duì)慢性胃炎病人的飲食護(hù)理的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。請(qǐng)同學(xué)分析以下食譜是否適合該病人，并說(shuō)明原因。例：早餐為面片、雞蛋（如爛面片、蒸蛋羹）、點(diǎn)心、適量小籠包、1杯牛奶。午餐為面條、鱸魚、雞湯（如糖醋魚、香菇雞湯）、點(diǎn)心、蘋果、桃（如煮熟的水果）。晚餐為大米、瘦肉、芹菜（如軟米飯、芹菜炒肉絲）?？偨Y(jié)知識(shí)點(diǎn)——慢性胃炎病人的飲食護(hù)理。任務(wù)4：用藥護(hù)理。病人進(jìn)行14C尿素呼氣試驗(yàn)，Hp（＋）。醫(yī)生開具了醫(yī)囑，請(qǐng)指導(dǎo)病人用藥，告知病人藥物用法和不良反應(yīng)。要求學(xué)生匯報(bào)對(duì)病人的指導(dǎo)，教師對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)?？偨Y(jié)知識(shí)點(diǎn)——慢性胃炎病人的用藥護(hù)理。任務(wù)5：健康教育。小組同學(xué)角色扮演護(hù)士和病人，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，教師評(píng)價(jià)總結(jié)?？偨Y(jié)知識(shí)點(diǎn)——慢性胃炎病人的健康教育。

2.2.3 學(xué)生自我評(píng)價(jià)和反思 請(qǐng)學(xué)生對(duì)本次課進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，小組評(píng)價(jià)和教師評(píng)價(jià)。同學(xué)反思：本次課我學(xué)會(huì)了什么？還有哪些是需要繼續(xù)完善的？

2.2.4 知識(shí)總結(jié)和學(xué)習(xí)目標(biāo)總結(jié) 強(qiáng)調(diào)本次課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。布置課下拓展病例，提問：他與課堂學(xué)習(xí)的病人是否不同？護(hù)理有哪些區(qū)別？請(qǐng)?zhí)峤粫娣治鰣?bào)告。布置作業(yè)和下節(jié)課的任務(wù)。

3 教學(xué)體會(huì)

3.1 理實(shí)一體化教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 以護(hù)理崗位工作過(guò)程為主線，明晰護(hù)理工作流程，培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)情感 理實(shí)一體化教學(xué)為學(xué)生提供仿真的實(shí)訓(xùn)環(huán)境，設(shè)置了一個(gè)或多個(gè)臨床工作情境，學(xué)生需要完成對(duì)某一病人完整的護(hù)理工作任務(wù)，既使學(xué)生有直觀的臨床體驗(yàn)，熟悉護(hù)理工作流程，又貼近學(xué)生的認(rèn)知能力，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)情感和職業(yè)能力。

3.1.2 以臨床典型的工作任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)，貼近臨床需求，提高學(xué)生實(shí)踐能力 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要的是會(huì)動(dòng)腦、能溝通、會(huì)做事的護(hù)生。以工作任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)，學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)的灌輸?shù)街鲃?dòng)獲取知識(shí)，并進(jìn)行模擬臨床應(yīng)用，更好地完成了工作任務(wù)。問題的解決方式由學(xué)生獨(dú)立思考或以小組為單位討論完成，可以增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐能力、自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

3.1.3 以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣理實(shí)一體化教學(xué)實(shí)現(xiàn)了教師講授與演示、學(xué)生討論和完成任務(wù)的有機(jī)結(jié)合，為學(xué)生提供了邊看、邊聽、邊想、邊做的個(gè)性化學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。通過(guò)形式多樣的教學(xué)方式，使學(xué)生參與到教學(xué)中，成為教學(xué)活動(dòng)的主體，增加了學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)興趣，提高了課堂教學(xué)質(zhì)量。

3.2 理實(shí)一體化教學(xué)模式需要注意的問題

3.2.1 轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)理念，培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)行為現(xiàn)有教育模式下培養(yǎng)的高職學(xué)生，習(xí)慣于被動(dòng)接受現(xiàn)成的、梳理過(guò)的知識(shí)，對(duì)于要求課下準(zhǔn)備，課上完成學(xué)習(xí)任務(wù)，情境互動(dòng)的學(xué)習(xí)方式不適應(yīng)；學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，自我約束能力和自學(xué)能力較差，一旦學(xué)生不能完成教師布置的任務(wù)，會(huì)影響教學(xué)進(jìn)度，很難形成教與學(xué)的良性循環(huán)。因此，教師需要轉(zhuǎn)變學(xué)生固有的學(xué)習(xí)理念和學(xué)習(xí)習(xí)慣，激勵(lì)學(xué)生進(jìn)行自我學(xué)習(xí)和小組學(xué)習(xí)，改善學(xué)習(xí)行為，提高課堂教學(xué)的實(shí)效性。

3.2.2 轉(zhuǎn)變教師教學(xué)理念，培養(yǎng)雙師素質(zhì)的專業(yè)教師 理實(shí)一體化教學(xué)需要教師準(zhǔn)備貼近臨床、適合學(xué)生的教學(xué)設(shè)計(jì)（包括學(xué)生工作頁(yè)、教師工作頁(yè)、護(hù)理任務(wù)的完成和實(shí)施等）。傳統(tǒng)教學(xué)模式下的專業(yè)教師理論豐富，但臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，理論與實(shí)踐脫節(jié)。因此，職業(yè)院?？梢酝ㄟ^(guò)“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，走出去”的方式，加強(qiáng)醫(yī)院與學(xué)校聯(lián)系，加快“雙師型”教師的培養(yǎng)。即在臨床一線工作的護(hù)理專家與專業(yè)教師共同進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)并進(jìn)行授課，理論教師進(jìn)醫(yī)院鍛煉提高護(hù)理專業(yè)技能；同時(shí)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，把以教師為主體的傳統(tǒng)授課模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的新型教學(xué)模式［2，3］。

3.2.3 編撰適應(yīng)理實(shí)一體化教學(xué)的學(xué)習(xí)材料，滿足學(xué)生“學(xué)”的需求 目前的成人護(hù)理教材主要為了滿足教師的“教”而設(shè)計(jì)，以直接敘述知識(shí)為主要編寫方式，雖然理論性強(qiáng)，但缺乏與崗位任務(wù)之間的聯(lián)系。護(hù)理專業(yè)的理論知識(shí)是學(xué)生進(jìn)行護(hù)理工作的前提和基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)資料既要重實(shí)踐，也要重知識(shí)，既能滿足學(xué)生“學(xué)”的需求，又能確保課程內(nèi)容與崗位任務(wù)相關(guān)。因此，需要編寫既能貼近臨床工作，跟進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展，滿足教學(xué)需求的學(xué)生工作頁(yè)和教師工作頁(yè)，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到知識(shí)學(xué)習(xí)的目的和在工作過(guò)程中的應(yīng)用。

3.2.4 建立科學(xué)、公正的考核方式，督促學(xué)生參與評(píng)價(jià)和自我評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)的一考定成績(jī)的考核方式重知識(shí)輕實(shí)踐，與崗位工作脫節(jié)。設(shè)計(jì)與學(xué)習(xí)過(guò)程相輔相成的考核方式，有利于督促學(xué)生學(xué)習(xí)。在考核中，需要增加學(xué)生的過(guò)程性考核，把平時(shí)表現(xiàn)成績(jī)計(jì)入總成績(jī)；增加學(xué)生的小組學(xué)習(xí)考核，加強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)；增加學(xué)生完成學(xué)習(xí)任務(wù)的考核，將完成情況加以量化評(píng)分。通過(guò)建立合理的考核機(jī)制，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與意識(shí)。

3.2.5 建設(shè)理實(shí)一體化實(shí)訓(xùn)室，豐富教學(xué)資源 傳統(tǒng)意義上的普通教室或多媒體教室已經(jīng)不能滿足理實(shí)一體化教學(xué)的需求，必須要有與護(hù)理專業(yè)工作崗位相適應(yīng)的硬件環(huán)境做保障，以滿足教學(xué)需要。大部分高職院校護(hù)生人數(shù)較多，醫(yī)院很難接受大規(guī)模學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院見習(xí)。因此，可以嘗試與醫(yī)院合作，共建護(hù)理實(shí)訓(xùn)中心［4］，既滿足學(xué)校教學(xué)需求，又可由醫(yī)院的一線護(hù)理專家進(jìn)行教學(xué)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理專業(yè)人才。

［1］ 朱達(dá)凱，范滌.“理實(shí)一體化”教學(xué)模式的研究與探索［J］.職業(yè)教育研究，2006，10：158－159.

［2］ 戴士弘.職業(yè)教育課程教學(xué)改革［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2007：1.

［3］ 徐國(guó)慶.職業(yè)教育項(xiàng)目課程開發(fā)指南［M］.上海：華東師范大學(xué)出版社，2009：1.

［4］ 何先應(yīng).略論高職“理實(shí)一體化”教學(xué)面臨的七大問題［J］.天津職業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，19（3）：71－73.