胡瑯琳 嵇波 丁娜 李曉泓 張露芬 李志剛許詠思 張鶴 宋艷

心肌缺血是指心臟的血液灌注量減少，導(dǎo)致心臟供氧減少，心肌能量代謝障礙，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈狹窄是引起心肌缺血最主要的原因。因此，如何更早和最大程度減少心肌損傷以及盡快恢復(fù)心功能，一直是臨床醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。近年來，“內(nèi)關(guān)”穴在保護(hù)心肌缺血損傷方面受到關(guān)注，針刺“內(nèi)關(guān)”可對(duì)抗心肌缺血大鼠下丘腦室旁核（PVN）去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）含量的繼續(xù)降低，明顯緩解小動(dòng)脈痙攣，平衡冠狀動(dòng)脈舒縮水平，改善缺血心肌血供［1］。皮膚血流由微動(dòng)脈、微靜脈流經(jīng)體表形成，其灌注量變化與心肌功能狀態(tài)密切相關(guān)，血容量下降可能引起皮膚血流量減少［2，3］。針刺可使正常人經(jīng)脈區(qū)域微循環(huán)灌注量顯著增加［4］。但迄今未見在心肌缺血狀態(tài)下針刺有關(guān)穴位后觀察經(jīng)穴皮膚血流量變化的相關(guān)報(bào)道，所以本文采用不同頻率電針刺激心肌缺血大鼠雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”穴，并觀察左側(cè)相關(guān)經(jīng)穴“內(nèi)關(guān)”、“郄門”和右側(cè)非相關(guān)經(jīng)穴“足三里”穴區(qū)皮膚血流量變化，為針灸調(diào)節(jié)心肌缺血提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物

雄性Wistar大鼠30只，空腹體重210～230g，由北京維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物技術(shù)有限公司提供，許可證號(hào)：SCXK（京）2006-0009。術(shù)前將動(dòng)物飼養(yǎng)于室溫（24±1）℃、相對(duì)濕度（55±5）%環(huán)境中，12h明暗交替，適應(yīng)性喂養(yǎng)72h。

1.2 主要試劑和儀器

20 %烏拉坦（天津藥業(yè)焦作有限公司生產(chǎn)，批號(hào)06051121）；BL420E+生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)（TM003-0024，成都泰盟科技有限公司，用于心電圖檢測(cè)）；激光多普勒血流灌注成像儀（PIM Perfusion IMager，PeriCam PSI，瑞典Perimed AB）；二導(dǎo)HAN’s 穴位刺激儀（LH202H，北京華衛(wèi)產(chǎn)業(yè)開發(fā)有限公司）；0.35mm×13mm 華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司）。

1.3 心肌缺血模型大鼠制備和分組

（1）制模前大鼠處理：實(shí)驗(yàn)前兩天用脫毛粘紙將心包經(jīng)“內(nèi)關(guān)”、“郄門”和胃經(jīng)“足三里”穴區(qū)部位的鼠毛脫掉，并用清水洗凈殘余脫毛膏，再將大鼠放回動(dòng)物房正常飼養(yǎng)。（2）制模方法：按徐淑云等［5］的方法并加以改良。20%烏拉坦4ml／Kg腹腔注射麻醉后將大鼠仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)上，左側(cè)胸部備皮，沿正中線左側(cè)約1cm 處剪開約2cm 長(zhǎng)的縱向切口，鈍性分離胸淺肌和胸深肌，暴露肋骨，用止血棉完全止血，右手持止血鉗于第4、5肋間隙將肋間肌肉分離開，打開胸腔，撕開心包，用左手食指、拇指和中指將心臟由開口處輕壓胸廓快速擠出心臟，暴露動(dòng)脈圓錐與左心耳根部間的左冠狀靜脈，其下方即是左冠狀動(dòng)脈左前降支，用持針器持小圓彎針在左心耳下約2mm 處，即左冠狀靜脈上1／3處穿0號(hào)線，進(jìn)針深度穿過心肌1～1.5mm 左右，將左冠狀靜脈與左冠狀動(dòng)脈一起結(jié)扎，松緊適度，使血供受阻，造成心肌缺血。觀察絲線扎緊部位上下大約2mm 范圍的心肌呈白色，立即將心臟放回胸腔，并擠壓胸廓將空氣排出，用止血鉗夾閉皮膚切口。（3）成模判斷：①冠脈向外膨脹發(fā)紺為結(jié)扎成功；②冠脈結(jié)扎后J點(diǎn)立即抬高，其幅度高達(dá)0.2mV［6］。本實(shí)驗(yàn)成模大鼠18只，平分為模型組、高頻電針組和低頻電針組（n均=6）。（4）假手術(shù)組（n=6）處理：與上相同，但只穿線不結(jié)扎。（5）正常對(duì)照組（n=6）：麻醉后，置于相同環(huán)境中，不作任何處理。

1.4 “內(nèi)關(guān)”穴定位和電針方法

取高頻和低頻電針組麻醉大鼠，采用擬人比照法，參照《實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)》［7］，選擇前肢內(nèi)側(cè)、離腕關(guān)節(jié)約3mm 的尺橈骨縫間，進(jìn)針深度3mm 左右。低頻和高頻電針組分別選用2Hz和100Hz，電流強(qiáng)度2～4mA，以前肢出現(xiàn)輕微顫動(dòng)為度。負(fù)極接“內(nèi)關(guān)”，正極接同側(cè)“足三里”旁開2mm 非穴處，均取雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”進(jìn)行針刺，電針時(shí)間20min。正常組、假手術(shù)組和模型組不予電針刺激。

1.5 穴區(qū)血流量檢測(cè)方法

（1）各組麻醉大鼠取仰臥位，充分暴露左側(cè)前肢內(nèi)側(cè)（“內(nèi)關(guān)”和“郄門”）和右側(cè)后肢外側(cè)（“足三里”），激光多普勒血流儀掃描頭定于各組大鼠以上穴區(qū)正上方10～25cm 處。盡量保持大鼠相對(duì)安靜，若大鼠麻醉狀態(tài)不穩(wěn)而抽動(dòng)，則在數(shù)據(jù)處理時(shí)避開該“運(yùn)動(dòng)偽跡”部分，選擇感興趣時(shí)間段（TOI）記錄結(jié)果；（2）模型組和假手術(shù)組記錄術(shù)后10min各穴區(qū)的血流灌注圖像，術(shù)前記錄正常組各穴區(qū)血流灌注圖像；低頻和高頻電針組分別記錄電針后即刻、10min、30min的血流灌注圖像，做好相應(yīng)標(biāo)記。（3）數(shù)據(jù)處理：在裝有PIMSoft軟件的電腦上，打開各組各穴區(qū)血流圖像，定義感興趣區(qū)域（ROI），分別選定左前肢“內(nèi)關(guān)”、“郄門”（前肢內(nèi)側(cè)、離腕關(guān)節(jié)約7mm 左右的尺橈骨縫間）和右后肢外側(cè)“足三里”（膝關(guān)節(jié)后外側(cè)，腓骨小頭下約5mm 處）為ROI1、ROI2、ROI3，選擇測(cè)量穴區(qū)面積0.90～1.30mm2內(nèi)平均血流灌注量（PU），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)皮膚血流量變化

與正常組比較，假手術(shù)組“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)皮膚血流量無顯著變化（P＞0.05）；與假手術(shù)組比較，模型組“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)皮膚血流量顯著增加（P＜0.01）；與模型組比較，低頻電針組和高頻電針組電針后不同時(shí)間的“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)皮膚血流量均顯著下降（P＜0.05），低頻電針組下降更明顯（P＜0.01）。見表1。

2.2 各組“郄門”穴區(qū)皮膚血流量變化

各組間及電針后不同時(shí)間“郄門”穴區(qū)皮膚血流量均無顯著差異（F=1.117，P＞0.05），見表1。

2.3 各組“足三里”穴區(qū)皮膚血流量變化

與正常組比較，假手術(shù)組“足三里”穴區(qū)皮膚血流量降低（P＜0.05）；與假手術(shù)組比較，模型組“足三里”穴區(qū)皮膚血流量顯著降低（P＜0.01）；與模型組比較，高頻電針組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的“足三里”穴區(qū)皮膚血流量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），低頻電針組電針后10min“足三里”穴區(qū)皮膚血流量明顯高于模型組和電針組其它時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 各組“內(nèi)關(guān)”、“郄門”、“足三里”穴區(qū)皮膚血流量變化的比較

正常組、假手術(shù)組和低頻電針組電針后即刻的“郄門”穴區(qū)皮膚血流量較“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)明顯增加（P＜0.05或P＜0.01）。正常組、假手術(shù)組以及低頻電針組電針后即刻、10min、30min的“足三里”穴區(qū)皮膚血流量亦較“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)明顯增加（P＜0.05或P＜0.01）；模型組“足三里”穴區(qū)皮膚血流量較“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 各組大鼠相關(guān)經(jīng)穴和非相關(guān)經(jīng)穴皮膚血流量變化（±s，PU，n均=6）

表1 各組大鼠相關(guān)經(jīng)穴和非相關(guān)經(jīng)穴皮膚血流量變化（±s，PU，n均=6）

注：與正常組比較，1）P＜0.05；與假手術(shù)組比較，2）P＜0.01；與模型組比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01；與“內(nèi)關(guān)”穴比較，5）P＜0.05，6）P＜0.01；與電針組其它時(shí)間點(diǎn)比較，7）P＜0.05

3 討論

人體和動(dòng)物組織形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)穴皮膚組織中容量血管較非穴位處密集，生理狀態(tài)下，經(jīng)穴處血流量顯著高于經(jīng)穴旁開非穴區(qū)［8］。皮膚血流量變化由交感神經(jīng)調(diào)控，尤以交感縮血管神經(jīng)支配最豐富［9～11］。

皮膚血管舒縮反應(yīng)由交感神經(jīng)的兩種分支來支配，一種是交感神經(jīng)去甲腎上腺素能血管收縮系統(tǒng)，興奮后釋放NE、神經(jīng)肽Y 等遞質(zhì)來減少皮膚血流量；另一種是非去甲腎上腺素活化的血管舒張系統(tǒng)，釋放NO、P 物質(zhì)等遞質(zhì)共同作用增加皮膚血流量［12］。因此，任何影響皮膚交感神經(jīng)活動(dòng)性的因素都可引起皮膚血流量變化。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，心肌缺血大鼠，左側(cè)相關(guān)經(jīng)穴“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)皮膚血流量明顯增加，而“郄門”穴區(qū)皮膚血流量無顯著變化，右側(cè)非相關(guān)經(jīng)穴“足三里”穴區(qū)皮膚血流量則顯著降低。這些變化可能與皮膚局部疼痛時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)［13～15］。當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)末梢引起的心絞痛可放射到頸、肩、兩臂內(nèi)側(cè)及手指，直至下肢，引起相應(yīng)部位疼痛［16］。而交感神經(jīng)活動(dòng)性在疼痛先期增強(qiáng)，后期降低，所以在心肌缺血模型穩(wěn)定時(shí)，皮膚血管相對(duì)擴(kuò)張，出現(xiàn)左前肢內(nèi)側(cè)穴區(qū)皮膚血流量增加。由于“郄門”為手厥陰心包經(jīng)郄穴，是該經(jīng)臟腑氣血深聚的部位，氣血變化最先反應(yīng)在經(jīng)脈深層（肌肉層），故在本文有限檢測(cè)時(shí)間內(nèi)其穴區(qū)皮膚血流量未出現(xiàn)明顯變化。因?yàn)樾慕g痛未牽涉至右后肢外側(cè)區(qū)域，且“足三里”穴區(qū)皮膚與心臟的交感神經(jīng)脊髓中樞支配不在同一節(jié)段，在心肌缺血時(shí)，交感神經(jīng)活動(dòng)性變化與心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)系不大，而手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)活動(dòng)性較正常狀態(tài)增強(qiáng)，因此“足三里”穴區(qū)的皮膚血流量明顯下降。

本實(shí)驗(yàn)分別采用低頻和高頻電針刺激雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”穴20min后，低頻電針組和高頻電針組“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)皮膚血流量均較模型組下降，“足三里”穴區(qū)皮膚血流量均較模型組增加，但以低頻電針組變化更明顯，提示低頻電針保護(hù)缺血心肌的作用較好。這與古賀義久低頻電刺激受試者局部及遠(yuǎn)端，其增加大椎穴皮膚血流量較高頻電刺激效果更好的結(jié)果［17］相符。對(duì)比電針后不同時(shí)間的相關(guān)經(jīng)穴與非相關(guān)經(jīng)穴皮膚血流量變化發(fā)現(xiàn)，電針后30min 較10min對(duì)皮膚血流量的改善作用更大，與劉芳等［18］針刺健康人十二經(jīng)脈的原穴或合穴10min后，經(jīng)穴皮膚血流量增加呈現(xiàn)時(shí)間累積效應(yīng)的結(jié)果相一致。

因此，在臨床上進(jìn)行針灸干預(yù)心肌缺血損傷時(shí)，可選擇低頻電針“內(nèi)關(guān)”穴，可能對(duì)保護(hù)缺血心肌有積極作用。

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