張碩，彭紅梅，李亞里

宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠又稱(chēng)復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)，是指兩個(gè)或多個(gè)胚胎在生殖系內(nèi)的不同部位同時(shí)發(fā)育，其中至少一個(gè)屬于宮內(nèi)正常妊娠，其余的為異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)，是臨床上罕見(jiàn)的病理妊娠，極易誤診，自然情況下的發(fā)生率約為0.03%[1-2]。隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展，復(fù)合妊娠的發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到1%[3]。解放軍總醫(yī)院及空軍總醫(yī)院2010年3月至2012年9月共收治5例體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer，IVFET)術(shù)后HP患者，現(xiàn)將其危險(xiǎn)因素﹑診斷方法﹑鑒別診斷﹑臨床處置及預(yù)后情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 2010年3月－2012年9月在解放軍總醫(yī)院及空軍總醫(yī)院生殖中心接受IVF-ET治療的患者中共有845例臨床妊娠，其中異位妊娠12例，5例為宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，異位妊娠發(fā)生率為1.42%，HP發(fā)生率為0.59%。HP患者年齡為23～32(28.0±3.8)歲。其中原發(fā)不孕2例﹑繼發(fā)不孕3例。3例有輸卵管因素，1例有子宮內(nèi)膜異位癥，均無(wú)異位妊娠病史。

1.2 胚胎移植及臨床表現(xiàn) 5例HP患者中，4例為D3凍融胚胎移植，1例為新鮮胚胎移植；移植胚胎數(shù)目2例為2個(gè)，3例為3個(gè)。每次移植液體量15μl，移植位置為距離子宮底部1.0～1.5cm處。移植后予黃體酮肌注行黃體支持治療，移植后第12天測(cè)血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)確定妊娠，第35天行陰道B超檢查見(jiàn)到妊娠囊診斷為臨床妊娠。其中4例IVF-ET術(shù)后37～43d因腹痛行B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠，1例發(fā)生腹腔內(nèi)出血后術(shù)中確診。3例有腹痛及陰道流血病史，2例僅有腹痛(表1)。

表1 患者臨床資料Tab. 1 Clinical data of patients

1.3 治療及預(yù)后 5例HP患者中2例行腹腔鏡手術(shù)，2例行開(kāi)腹手術(shù)，1例行保守治療。術(shù)中均見(jiàn)不同程度的輸卵管粘連，3例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，1例保留輸卵管；4例手術(shù)患者宮外妊娠部位均為輸卵管壺腹部。術(shù)后宮內(nèi)妊娠均予黃體酮保胎治療，達(dá)到繼續(xù)妊娠，其中1例早產(chǎn)，2例足月分娩，新生兒未發(fā)現(xiàn)異常，行保守治療的1例患者正在妊娠，且已至妊娠晚期。1例有胚胎停育征兆，保守治療后宮內(nèi)宮外孕均流產(chǎn)。

2 討 論

2.1 病因 HP在自然妊娠時(shí)是一種罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型異位妊娠，輔助生育技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用后HP的發(fā)生率明顯增高，綜合分析有以下原因。①輸卵管因素：IVF-ET患者中，輸卵管病變是女性不育的主要原因，本組有4例患者存在輸卵管粘連[4]。②移植因素：為了保證移植成功率，IVF-ET經(jīng)常需要移植2～3個(gè)胚胎，使HP的發(fā)生成為可能。其中胚胎移植液量過(guò)多，注液壓力過(guò)大，移植管距宮底距離過(guò)近，均為異位妊娠的高危因素[5]。③激素水平：促排卵周期中雌﹑孕激素水平升高可導(dǎo)致子宮平滑肌收縮敏感性增加，擾亂輸卵管平滑肌節(jié)律運(yùn)動(dòng)及其纖毛擺動(dòng)，使胚胎無(wú)法順利回到宮腔，導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生[4]。④植入因素：受精卵一般在體外培養(yǎng)48～72h后移植入宮腔，因胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜不同步而不能立即著床，胚胎可游移到輸卵管內(nèi)導(dǎo)致異位妊娠。有報(bào)道即使是囊胚移植胚胎依然會(huì)在宮腔內(nèi)游走，不會(huì)馬上種植[6]。本組1例為囊胚移植后發(fā)生HP。⑤胚胎復(fù)蘇因素：有研究顯示復(fù)蘇周期中異位妊娠率增加，但Meta分析顯示并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]，本次研究中4例為冷凍復(fù)蘇周期。

2.2 診斷及鑒別診斷 HP患者臨床癥狀不典型，診斷依據(jù)主要為HP的四聯(lián)征：子宮增大﹑附件包塊(2個(gè)妊娠黃體)﹑腹痛和宮內(nèi)孕伴腹腔內(nèi)出血甚至休克。HP應(yīng)主要與卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)及卵巢扭轉(zhuǎn)相鑒別。

B超是臨床診斷HP的首選及主要手段。經(jīng)陰道超聲最早可在妊娠第35天觀察到異位妊娠結(jié)構(gòu)圖像，敏感性和準(zhǔn)確性高，已成為診斷異位妊娠的另一金標(biāo)準(zhǔn)[8]。如超聲發(fā)現(xiàn)盆腔積液可行后穹隆穿刺鑒別OHSS的腹水和HP的盆腔積血，必要時(shí)可行穿刺液hCG檢測(cè)。

2.3 處理 HP中宮外孕如發(fā)生破裂，可能威脅患者生命，因此一旦確診，應(yīng)立即治療其異位妊娠。由于IVF-ET患者宮內(nèi)胎兒極為珍貴，治療過(guò)程中應(yīng)避免對(duì)宮腔內(nèi)妊娠的機(jī)械性干擾或化學(xué)性損傷。目前已達(dá)成共識(shí)的HP處理方法共有3種：保守性治療﹑腹腔鏡手術(shù)治療和剖腹手術(shù)治療。因剖腹手術(shù)易對(duì)子宮造成牽拉和擠壓，?？蓪?dǎo)致流產(chǎn)，故近年來(lái)腹腔鏡已成為治療異位妊娠的主要方法，后者具有創(chuàng)傷小﹑對(duì)腹腔干擾小﹑出血量少﹑恢復(fù)較快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。Bani等[9]提出，腹腔鏡手術(shù)對(duì)妊娠的各個(gè)時(shí)期都是安全的，但應(yīng)建立在熟練的手術(shù)技能之上。因此，腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力不宜過(guò)高，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

HP患者經(jīng)積極治療后，宮內(nèi)胚胎大多數(shù)都能繼續(xù)妊娠。有學(xué)者報(bào)道通過(guò)早期積極﹑及時(shí)的診斷和治療，80%的宮內(nèi)妊娠可繼續(xù)，且新生兒畸形發(fā)生率并不高于普通人群[10]。本研究5例患者中有腹腔內(nèi)出血的2例采用開(kāi)腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)，2例無(wú)內(nèi)出血者采用腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后予黃體酮針保胎治療，4例均繼續(xù)妊娠，其中1例早產(chǎn)，2例足月產(chǎn)，1例尚在妊娠中。另1例本身宮內(nèi)宮外孕均有發(fā)育不良傾向，保守治療后宮內(nèi)外孕均流產(chǎn)。

綜上，HP宮內(nèi)繼續(xù)妊娠率很高，如能早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并主動(dòng)妥善處理，妊娠結(jié)局良好。IVF-ET雖然給不孕患者帶來(lái)了福音，但是隨著輔助生育技術(shù)的廣泛開(kāi)展，過(guò)去很少見(jiàn)的HP，以及一些異位妊娠的少見(jiàn)類(lèi)型如宮頸妊娠﹑宮角妊娠﹑雙輸卵管妊娠等越來(lái)越多，應(yīng)引起婦產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。鑒于本組樣本較少，還需要更多臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和進(jìn)一步大樣本前瞻性對(duì)比研究。

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