陳秋紅,金新會,徐效龍,王強,趙國強,金仁波,祁生貴
先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是常見的心臟疾患,嚴重危害少年兒童的健康。我國20世紀80年代曾在全國范圍內(nèi)開展了青少年﹑兒童CHD的流行病學(xué)調(diào)查及人群防治工作。當前隨著社會發(fā)展和生活水平的提高,CHD的流行病學(xué)也呈現(xiàn)出新的趨勢和特點,研究其發(fā)病水平和分布特征有助于為探討病因提供線索,且對早期診斷和及時治療具有重要意義。20世紀80年代劉瑞昌等[1]和宋書邦等[2]對青海省部分地區(qū)CHD發(fā)病情況進行了調(diào)查,但缺乏系統(tǒng)資料,特別是高海拔少數(shù)民族聚集地CHD的發(fā)病水平和分布特征還不清楚。我們于2006年對玉樹﹑果洛藏族自治州(平均居住地海拔4200m,大氣壓410mmHg,氧分壓86.1mmHg)的4~18歲藏族少年兒童進行了普查,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1.1 普查地區(qū)及對象 選擇青海省玉樹藏族自治州﹑果洛藏族自治州教育局登記在冊的4~18歲世居藏族少年兒童(包括學(xué)前班和幼兒園)進行調(diào)查,登記在冊29 180人,實際檢查人數(shù)25 185人,普查率86.3%。在實際檢查的25 185人中,果洛藏族自治州(海拔3250~6282m)共計6438人,年齡11.5±4.6歲,其中男3478人(54.0%),女2960人(46.0%);玉樹藏族自治州(海拔3900~5752m)共計18 747人,年齡11.9±5.2歲,其中男9889人(52.8%),女8858人(47.2%)。
1.2 方法 采用整體普查方法,由青海省心腦血管病專科醫(yī)院CHD調(diào)查組對玉樹﹑果洛藏族自治州(實際測量當?shù)鼐幼〉仄骄0螢?200m)中小學(xué)登記在冊的4~18歲世居藏族少年兒童(包括學(xué)前班和幼兒園)進行入校調(diào)查。制作相應(yīng)的調(diào)查表格,詢問每個學(xué)生三代以內(nèi)家系情況,若三代以內(nèi)有非藏族個體進入,則予以排除;檢查當天未到校的學(xué)生予以排除。
按預(yù)定方案采用一般體檢﹑復(fù)診﹑確診的三級篩選方法。一般體檢(以心臟聽診為主)有下列情況者作為復(fù)查對象:①心臟雜音(Ⅱ級以上);②反復(fù)上呼吸道感染,有肺炎或心衰病史;③有口唇指趾發(fā)紺者。由專人填寫普查表。對可疑患者經(jīng)3名醫(yī)師同時聽診確定雜音性質(zhì)及級別,再通過彩色多普勒超聲心動圖的二維圖像﹑彩色多普勒血流及頻譜改變,診斷﹑鑒別診斷不同類型CHD[3],復(fù)雜CHD再通過心電圖﹑X線和心導(dǎo)管檢查綜合診斷。由于房間隔缺損﹑室間隔缺損以及動脈導(dǎo)管未閉發(fā)病率較高,故本研究分析構(gòu)成比時分為4組,將其他的各種先天性缺損及復(fù)合畸形都歸入其他組中。
對確診的每例患者按統(tǒng)一問卷和口頭詢問進行流行病學(xué)暴露因素調(diào)查,包括出生地﹑患者家族情況﹑母親孕期用藥及飲食情況等。對經(jīng)復(fù)查為無害雜音者,通知學(xué)?;蚣议L,部分確診者就診于青海省心腦血管病??漆t(yī)院行外科手術(shù)治療。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析,結(jié)果以率﹑標化的率表示,組間比較采用χ2檢驗﹑分割χ2檢驗及χ2趨勢分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 CHD患病率比較 兩個地區(qū)共查出CHD患者220例,總患病率為8.74‰,其中果洛地區(qū)CHD患病率為9.79‰(63/6438),玉樹地區(qū)為8.37‰(157/18 747),兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.102,P>0.05)。但玉樹地區(qū)CHD的患病率與20世紀80年代的調(diào)查結(jié)果(14.7‰,35/2384)[1,4]比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.343,P<0.01)。
2.2 不同性別C H D患病率分析 玉樹地區(qū)CHD患病率男性為6.07‰(60/9889),女性為10.95‰(97/8858),兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.35,P<0.01);果洛地區(qū)CHD患病率男性為7.76‰(27/3478),女性為12.16‰(36/2960),兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.77,P<0.01)。經(jīng)標化后兩地區(qū)男性總患病率為13.83‰,女性總患病率為20.73‰,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.75,P<0.01)。
2.3 不同年齡CHD患病率分析 隨著年齡的增大,CHD總患病率呈上升趨勢(趨勢檢驗χ2=26.85,P<0.01),其中13歲以上4288人中,CHD患者62人,患病率14.67‰,顯著高于4~7歲組及8~12組(χ2=27.51,P<0.001;χ2=10.59,P<0.01)。隨年齡增大,玉樹地區(qū)兒童CHD患病率有增加趨勢(趨勢檢驗χ2=21.54,P<0.01),各年齡段比較16~18歲組CHD患病率最高,與4~7歲及8~12歲組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.79,P<0.01;χ2=5.60,P<0.05),而與13~15歲組比較無明顯差異(χ2=0.14,P>0.05)。果洛地區(qū)CHD患病率隨年齡增大也有增加趨勢(趨勢性檢驗χ2=9.71,P<0.05),其中13~15歲組CHD患病率最高,與4~7歲組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=60.94,P<0.01),而與8~12歲組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.67,P>0.05,表1)。
2.4 CHD構(gòu)成比分析 兩地區(qū)CHD的構(gòu)成比以動脈導(dǎo)管未閉(PDA)為最高,占46.36%,其次為房間隔缺損(ASD,35.45%),室間隔缺損(VSD,13.64%)占第三位,其他類型的畸形占4.55%(表2)。
青海省玉樹藏族自治州﹑果洛藏族自治州為藏族聚集地,海拔高度3250~6282m,實際居住地平均海拔4200m。本次普查4~18歲少年兒童25 185名,確診為CHD者220例,總患病率8.74‰。玉樹地區(qū)CHD的患病率(8.37‰)與果洛地區(qū)(9.79‰)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與20世紀80年代同一地區(qū)比較明顯下降(χ2=9.343,P<0.01)[1-2],但仍高于國內(nèi)其他地區(qū)[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡增大,玉樹地區(qū)CHD患病率有增加趨勢(趨勢性檢驗χ2=21.54,P<0.01),各年齡段間比較16~18歲組患病率最高,與4~7歲及8~12歲組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這一新的特征和趨勢(與20世紀80年代比較CHD患病率下降,隨年齡增大CHD患病率增加)可能與20余年來邊遠地區(qū)的經(jīng)濟高速發(fā)展﹑生活水平日益提高﹑飲食結(jié)構(gòu)更趨于合理有關(guān)。高原地區(qū)CHD的發(fā)生與母親在高原地區(qū)妊娠和小兒出生在高原有關(guān)。由于近年來生活水平的提高,牧區(qū)醫(yī)療條件逐年改善,牧民保健意識逐漸提高,部分育齡期婦女選擇在低海拔地區(qū)生育;另外,CHD患兒在高原低氧環(huán)境下癥狀較重,臨床所見該地區(qū)許多CHD患兒在學(xué)齡時已形成了中﹑重度肺動脈高壓,所以部分低齡CHD患兒轉(zhuǎn)入較低海拔生活和就學(xué),可能是4~7歲年齡段患病率明顯低于其他年齡段的原因之一。
表1 玉樹﹑果洛地區(qū)不同年齡段間CHD的患病率比較Tab. 1 Comparison of CHD morbidity among children from Guoluo and Yushu area with different ages
表2 玉樹﹑果洛地區(qū)CHD的構(gòu)成比(%)Tab. 2 Constituent ratio of CHD in Yushu and Guoluo area (%)
國內(nèi)大多數(shù)研究報道CHD患病率無明顯性別差異[7-8],但本次調(diào)查結(jié)果顯示,玉樹及果洛地區(qū)女性CHD患病率均高于男性,經(jīng)標化后兩地區(qū)總患病率女性仍顯著高于男性,其具體原因有待進一步深入研究。
不同地區(qū)﹑不同時期CHD的構(gòu)成比報道不盡相同,多以VSD的構(gòu)成比最高,其次為ASD和PDA,復(fù)雜CHD所占比例較小[4-5]。本研究結(jié)果顯示PDA的構(gòu)成比最高,為46.36%,其次為ASD(35.45%),VSD居第三位,為13.64%,其他復(fù)雜畸形僅占4.55%。動脈血氧含量增加是對動脈導(dǎo)管收縮閉合的有力刺激,在海拔4200m的低氧環(huán)境下,動脈血的氧含量降低,導(dǎo)致出生后缺乏刺激動脈導(dǎo)管收縮閉合的有效因素,從而使其繼續(xù)開放。除了低氧性肺小動脈收縮產(chǎn)生肺動脈高壓外[9],更主要的是長期低氧使周圍肺動脈繼續(xù)保持肺小動脈的胎型結(jié)構(gòu)或退化不全,使肺動脈高壓持續(xù)存在,右心壓力增加,致使動脈導(dǎo)管及缺損不能及時閉合,這可能是海拔4200m地區(qū)PDA和ASD患病率較高的主要原因。有報道拉薩市藏族CHD的患病率為6.12‰,漢族CHD的患病率為7.09‰[10]。大量研究認為,藏族為高原適應(yīng)人群,與移居的漢族比較,血紅蛋白不高,肺動脈壓力較低,氧的攝取和利用率較高,高原病的患病率明顯低于移居者[11-13]。本課題組既往研究顯示,海拔3500m地區(qū)藏族CHD的患病率與生活在同一海拔的漢﹑回﹑土族等比較無明顯差異[14],而且隨著海拔上升藏族的CHD患病率也逐漸增加[15],提示CHD發(fā)病可能與民族無關(guān),具體機制尚需進一步探討。
綜上所述,本研究通過普查掌握了海拔4000m以上藏族4~18歲少年兒童CHD的現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)了CHD新的流行病學(xué)趨勢和特點,且其中部分確診患者已接受手術(shù)治療,其他患者也將陸續(xù)接受治療。
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