司慶華，張立海，張里程，熊 琦，毛 智，石 濤，彭 曄，袁新成，范文娟，唐佩福

1解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2山東省東營市第二人民醫(yī)院，山東東營 257335

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體為骨盆后部骨-韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，包括骶髂關(guān)節(jié)及其周圍的韌帶(骶髂骨間韌帶，骶髂前韌帶和骶髂后韌帶)、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骨盆底的肌肉和筋膜。骶髂關(guān)節(jié)是上肢及軀干負荷向下傳遞的重要關(guān)節(jié)之一，約占整個骨盆功能的60%。有文獻研究表明：骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷復(fù)位的準確性及固定的可靠性與術(shù)后效果有密切關(guān)系[1]。骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的治療效果對骨盆功能的恢復(fù)有重要意義。當(dāng)前，微創(chuàng)螺釘技術(shù)以創(chuàng)傷小、出血量少，軟組織損傷輕、術(shù)后感染率低、術(shù)后恢復(fù)快和異位骨化發(fā)生率低等優(yōu)點，已被越來越多的外科醫(yī)生接受。2009年10月-2011年8月本院創(chuàng)傷骨折收治12例骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的患者，在C型臂透視導(dǎo)航下行微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷，效果良好。

資料和方法

1 資料 本組共12例，男9例，女3例。年齡19~67歲，平均39歲。車禍傷6例，高處墜落傷3例，擠壓傷3例。其中失血性休克7例，同時合并四肢骨折8例，脊柱骨折4例，肋骨骨折血氣胸2例，髖關(guān)節(jié)脫位2例，膀胱尿道直腸損傷3例，頭顱傷2例。受傷至入院時間2.6~34 h，平均6.6 h。傷后至手術(shù)時間3~11 d，平均5.5 d。骨折按Tile分型：B2型3例，B3型2例；C1型5例，C2型2例。行股骨髁上牽引7例，脛骨結(jié)節(jié)牽引4例，跟骨合并股骨髁上牽引3例。

2 術(shù)前處理 入院后及時行生命基礎(chǔ)支持治療，骨盆骨折給予臨時固定或骨牽引等處理。待生命體征穩(wěn)定后，并經(jīng)X線片證實骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷移位已復(fù)位或基本復(fù)位后再行手術(shù)治療。

3 手術(shù)方法 全身麻醉或硬膜外持續(xù)麻醉。取仰臥位，腰骶部墊軟枕；患側(cè)下肢維持牽引。術(shù)前拍攝骨盆前后位、入口位、出口位再次確認骨折復(fù)位情況；調(diào)整C形臂合適的旋轉(zhuǎn)角度，拍攝骨盆標準側(cè)位像。通過骨盆標準側(cè)位像確認骶髂螺釘?shù)摹鞍踩珔^(qū)”。在髂后上棘旁側(cè)3~4 cm處行約1 cm切口，分離軟組織，直達髂骨表面，放置套管及導(dǎo)針；用骨盆標準側(cè)位像確定導(dǎo)針位置。進針方向垂直髂骨外表面，進針點向前傾斜約15 °，向上傾斜約15 °，緩慢將導(dǎo)針打入；操作過程中需反復(fù)透視以便及時調(diào)整導(dǎo)針位置與方向。沿導(dǎo)針緩慢擰入1枚直徑7.3 mm空心加壓螺釘。拍攝骨盆前后位、入口位、出口位再次確認螺釘?shù)奈恢门c方向。必要時，可以在第一螺釘前下方以同樣的操作方法打入第二枚螺釘，同樣需要反復(fù)透視，以確定導(dǎo)針和螺釘位置與方向。沖洗縫合切口，術(shù)畢。

4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素。積極行下肢各關(guān)節(jié)主動、被動功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后前3個月每月門診隨訪1次，根據(jù)復(fù)診時的X線片判斷骨痂生長及骨折愈合情況，由專科醫(yī)師確定患者何時逐漸負重；以后每3個月門診隨訪1次。

5 手術(shù)復(fù)位評定 根據(jù)Mears，Velyvis[2]復(fù)位標準，通過X線片評定術(shù)后復(fù)位情況。

6 功能評定 術(shù)后根據(jù)Majeed[3]功能評價，對患者疼痛(30分)，站立(20分)，坐(10分)，性功能(4分)，工作能力(36分)等進行評定，優(yōu)(≥85分)，良 (70~84分 )，中 (55~69分 )，差 (＜ 55分 )。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況及療效 12例共置入16枚螺釘，B3型2例及C2型2例分別雙側(cè)打入各1枚螺釘。手術(shù)時間42(29~97) min，平均出血量8(1~20) ml，術(shù)中透視時間3.3(1.4~6.1) min。12例均獲得隨訪，時間13(11~25)個月。術(shù)后無切口感染、內(nèi)固定松動及斷裂骨不愈合病例，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷。術(shù)后2例下地活動后出現(xiàn)骶髂部輕度疼痛不適，無需再次手術(shù)，給予藥物治療疼痛癥狀緩解，1例遺留輕度移位，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。9例已重返社區(qū)。1例患者術(shù)后CT示螺釘自骶骨椎弓根前側(cè)穿出約0.5 mm，距離L5神經(jīng)較近，患者無神經(jīng)癥狀及其他不適，無松動表現(xiàn)。術(shù)后4周、8周、12周復(fù)查未見復(fù)位丟失或斷釘。

2 復(fù)位情況 按Mears，Velyvis[2]復(fù)位標準。術(shù)后復(fù)查骨盆前后位、入口位、出口位X線片，以任何一張X線片上骨折最大移位距離和任何平面內(nèi)的旋轉(zhuǎn)畸形角度作為評估依據(jù)：解剖復(fù)位，術(shù)后在各片上骨折無移位；復(fù)位滿意，骨折塊在任何方向上的移位均＜10 mm，且在任何平面上的旋轉(zhuǎn)畸形均＜150 °；復(fù)位不滿意，術(shù)后骨折在任何方向上的移位均＞10 mm，或在任何平面上的旋轉(zhuǎn)畸形＞150 °；本組解剖復(fù)位8例，滿意復(fù)位4例，無復(fù)位不滿意病例。

3 功能評定 依據(jù)Majeed[3]功能評價。本組總分(83.6±8.3)分，其中疼痛(22.3±1.4)分、站立(16.0±4.8)分，坐(6.2±3.1)分，性功能(3.1±1.8)分，工作能力(18.3±5.1)分，優(yōu)8例，良3例，可1例，優(yōu)良率為91.7%。

4 典型病例 患者女性，42歲，因車禍傷致骨盆疼痛、活動受限1 d于2010年5月28日入院。經(jīng)術(shù)前X線片診斷：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨折，恥骨聯(lián)合分離(圖1)。于5月30日在C型臂透視導(dǎo)航下行右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨折微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中在C型臂下，確定進針點的位置與方向(圖2)。術(shù)后X線片提示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨折斷端對位對線好，內(nèi)固定螺釘位置正常(圖3)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)CT提示骨折斷端對位對線好，內(nèi)固定螺釘未穿出前側(cè)皮質(zhì)或進入椎管(圖4)。術(shù)后第2天可自行在床上翻身，術(shù)后第4天出院。術(shù)后2.5個月重返社區(qū)生活。

圖1 術(shù)前X線Fig.1 Preoperative x-ray

圖2 術(shù)中X線Fig.2 Intraoperative x-ray

圖3 術(shù)后X線Fig.3 Postoperative x-ray

圖4 術(shù)后CT掃描Fig.4 Postoperative CT scan

討 論

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷多由高能量創(chuàng)傷所致，常須手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法需切開復(fù)位內(nèi)固定，但因其創(chuàng)傷大、失血多、恢復(fù)慢，且易出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，使其在臨床上的應(yīng)用有一定局限性。微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷是近年來發(fā)展的新技術(shù)、新方法[4]。與傳統(tǒng)方法相比具有以下明顯優(yōu)點：創(chuàng)傷小、出血量少，手術(shù)時間短，斷端血運破壞微小，骨折愈合快。微創(chuàng)經(jīng)皮拉力螺釘技術(shù)以其明顯的優(yōu)勢，已逐漸被臨床醫(yī)師所接受。

術(shù)前需拍攝骨盆正位、入口位、出口位X線片及CT三維重建，充分掌握骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的情況。術(shù)中需反復(fù)以入口位和出口位及骶骨的真實側(cè)位X線片上的髂骨皮質(zhì)密度影(iliaccortical density，ICD)來確定骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體導(dǎo)針進針的“安全區(qū)”[5-6]。骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體微創(chuàng)治療術(shù)后并發(fā)癥常有報道[7]。骶髂螺釘對進針角度與方向有嚴格的要求，有學(xué)者報道：進針方向前后偏差4 °就能夠損傷S1神經(jīng)孔或穿透骶骨皮質(zhì)，造成髂血管和骶神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥[7]。因此在操作過程中，需時刻掌握進針的角度與方向。術(shù)中使用C形臂透視導(dǎo)航，可以幫助術(shù)者隨時了解和控制導(dǎo)針的位置與方向，為避免損傷重要的神經(jīng)、血管提供了可能，必要時可以連續(xù)透視，以達到提高螺釘精確度的目的。

微創(chuàng)治療，不僅僅是要求手術(shù)操做時的“小切口”，還要求在骨折塊復(fù)位時的微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)。由于骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且骶骨變異率高，高能量創(chuàng)傷后所致?lián)p傷情況亦十分復(fù)雜，骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷復(fù)位的準確性及固定的可靠性與術(shù)后效果有密切關(guān)系[1]。因此能否滿意復(fù)位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本組病例，我們采用如下方法復(fù)位：術(shù)前同側(cè)大重量骨牽引，糾正垂直移位；術(shù)中麻醉下，以手法糾正前后移位。如果合并骨盆前環(huán)損傷，應(yīng)先用外固定架或ORIF治療前環(huán)，再行骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體固定，有利于骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體復(fù)位。在術(shù)中復(fù)位技巧上， Ziran等[4]提出了“復(fù)位螺釘”的概念，應(yīng)用復(fù)位螺釘臨時來調(diào)整骨折塊的位置，待復(fù)位滿意后再行螺釘最終固定。采用微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)與微創(chuàng)固定技術(shù)相結(jié)合的方法來治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷，在一定程度上，才是真正意義的微創(chuàng)治療。

綜上所述，C型臂透視導(dǎo)航下微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷可提高螺釘?shù)木_度，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，利于骨折的愈合和早期功能康復(fù)。

1 Hovmann T，Lenoir E，Morel N．Levassor posterior bridging osteosynthesis for traumatic sacroiliac joint dislocation：a report of seven case［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2008，18 ：47-53.

2 Mears DC， Velyvis J. Surgical Reconstruction of late pelvic posttraumatic nonunion and malalignment［J］. J Bone Joint Surg Br，2003， 85（1）： 21-30.

3 Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures［J］. J Bone Joint Surg Br， 1989， 71（2）： 304-306.

4 Ziran BH， Smith WR， Towers J， et al. Iliosacral screw fixation of the posterior pelvic ring using local anaesthesia and computerised tomography［J］. J Bone Joint Surg Br， 2003， 85（3）： 411-418.

5 Miller AN， Routt ML Jr. Variations in sacral morphology and implications for iliosacral screw fixation［J］. J Am Acad Orthop Surg， 2012， 20（1）： 8-16.

6 Patel V. Sacroiliac joint injuries［J］. Orthopedics， 2012， 35（5）：398.

7 Griffin DR， Starr AJ， Reinert CM， et al. Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws： does posterior injury pattern predict fixation failure?［J］. J Orthop Trauma， 2006，20（1 Suppl）：S30-S36.