陳文政，李宏召，張 旭

解放軍總醫(yī)院 泌尿外科，北京 100853

泌尿外科手術(shù)進(jìn)入了一個腔鏡時代，有些腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)不同的是泌尿外科大多數(shù)手術(shù)都是在腹膜后腔完成的[2]。腹膜后腹腔鏡手術(shù)是指經(jīng)腹膜后途徑在腹腔鏡下對位于腹膜后間隙的器官進(jìn)行手術(shù)操作，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(經(jīng)腹腔途徑)相比有很大優(yōu)勢。后腹腔鏡手術(shù)中腹膜在術(shù)中暴露和維系后腹腔空間至關(guān)重要，關(guān)系到手術(shù)的成敗，很多嚴(yán)重并發(fā)癥都是在空間不夠，暴露不完全的情況下發(fā)生的[3]。本文回顧2011年我科所做的部分后腹腔鏡手術(shù)錄像，總結(jié)術(shù)中腹膜破裂的處理技巧。

對象和方法

1 對象 2011年1-12月我科接受后腹腔鏡手術(shù)隨機保留手術(shù)錄像資料的患者中發(fā)生腹膜破裂的患者10例，其中男6例，女4例，年齡18~65歲，平均43歲，包括腎上腺部分切除術(shù)2例，腎部分切除術(shù)1例，根治性腎切除術(shù)4例，腎盂成型術(shù)1例，腎輸尿管全長切除術(shù)2例。

2 手術(shù)方法 腋后線第十二肋緣下縱行切開皮膚2 cm左右，以能伸入術(shù)者示指為宜。長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入示指，自下向上，自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開。將自制擴張球囊放入腹膜后腔，充氣600~800 ml，維持球囊擴張狀態(tài)3~5 min后排氣拔除，在示指的引導(dǎo)下，當(dāng)手指感知套管的尖部時，將套管朝向手指左側(cè)或右側(cè)偏移，旋轉(zhuǎn)加力后刺入。在腋中線髂嵴上放置10 mm套管，在腋前線肋緣下放置第2個套管(左側(cè)臥位時為12 mm，右側(cè)臥位時為5 mm)。腋后線第十二肋緣下放置第3個套管(左側(cè)臥位時為5 mm，右側(cè)臥位時為12 mm)，并縫合以防漏氣。置入觀察鏡，自上而下整塊清理腹膜外脂肪，將其翻轉(zhuǎn)下垂于髂窩，辨清腹膜返折，距其0.5 cm打開側(cè)錐筋膜，進(jìn)入腎周開始手術(shù)[4]。

3 分析內(nèi)容 后腹腔鏡手術(shù)中，腹膜破裂的原因及處理方法。

結(jié) 果

1 腹膜后間隙制備中破損及處理 2例是在制備后腹膜間隙開始時示指將腹膜推破，破損較小的腹膜，將腹膜進(jìn)一步游離后用Hemolok夾將破損夾閉，腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔內(nèi)氣體(圖1)；另1例腹膜損傷較大，腔鏡下無法閉合，在腹部再置入5 mm套管入腹腔，通過套管置入無損傷鉗，通過破損腹膜進(jìn)入腹膜后間隙將腹膜向內(nèi)上方扒開，人工暴露腹膜后間隙完成腎上腺手術(shù) (圖 2)。

2 清理腹膜外脂肪破損及處理 1例在清理腹膜外脂肪時誤傷腹膜，直接用Hemolok夾夾閉損傷腹膜。

3 打開側(cè)錐筋膜時破損及處理 4例在打開側(cè)錐筋膜時未辨清腹膜返折誤傷腹膜(圖3)，用Hemolok夾夾閉腹膜破裂(圖4)后腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔內(nèi)氣體。

4 器械插入造成破損及處理 2例為術(shù)中腹側(cè)器械盲入時戳傷腹膜(圖5)，用Hemolok夾夾閉損傷腹膜(圖6)后腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔內(nèi)氣體。

5 腫瘤粘連導(dǎo)致破損及處理 1例為分離腎上腺腺瘤與腹膜平面時損傷腹膜，損傷較小，且腹膜張力大，未修補，僅腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔內(nèi)氣體完成手術(shù)。

討 論

后腹腔鏡手術(shù)空間完全依賴完整的腹膜將腹腔和腹膜后隔絕，如果發(fā)生腹膜破裂那么手術(shù)空間也會受到嚴(yán)重影響，影響手術(shù)操作甚至手術(shù)失敗。根據(jù)本研究結(jié)果，腹膜破裂主要發(fā)生在手術(shù)開始階段，即從制備腹膜后間隙至打開側(cè)錐筋膜過程，之后發(fā)生腹膜破裂的幾率相對較低，并且除了腫瘤本身與腹膜粘連緊密無法剝離導(dǎo)致腹膜破裂外，其他的腹膜損傷都是可以避免的。

2例制備后腹膜間隙破損的腹膜，主要是患者體質(zhì)偏瘦，這種病人的特點是脂肪少，筋膜發(fā)達(dá)，腹膜與腹壁粘連緊密，在用示指推腹膜時比較困難，用力不當(dāng)容易損傷腹膜。解決辦法是用力輕柔，不要強求，可先置入髂嵴上和腋后線套管，置入觀察鏡直視下用器械輕柔剝離腹膜，然后在直視下穿刺套管可以避免腹膜損傷。

4例打開側(cè)錐筋膜時損傷腹膜，主要是術(shù)者對腹膜返折觀察不清，盲目打開側(cè)錐筋膜所致。大部分患者腹膜返折比較容易觀察，少部分腹膜返折不明顯或者腹膜外脂肪清理不徹底時可能影響腹膜返折的觀察，這時盡量靠近背側(cè)打開側(cè)錐筋膜，打開后在側(cè)錐筋膜內(nèi)側(cè)觀察腹膜返折位置比較容易，再將側(cè)錐筋膜向腹側(cè)打開即可。如在側(cè)錐筋膜內(nèi)側(cè)仍不能觀察清腹膜返折，而側(cè)錐筋膜影響觀察視野時，可用帶線Hemolok夾閉腹膜，將絲線拉出體外將側(cè)錐筋膜和腹膜返折拉向外上，從而更好暴露手術(shù)視野(圖7)。

1例清理腹膜外脂肪時誤傷腹膜，主要是術(shù)者操作手法問題。清理脂肪時，分別將背側(cè)和腹側(cè)腹膜外脂肪分離至側(cè)錐筋膜和腹膜平面，然后從一側(cè)將脂肪從筋膜或腹膜游離再用超聲刀將脂肪離斷，邊游離邊離斷，從而將整塊脂肪游離下來，顯露側(cè)錐筋膜和腹膜返折，要注意的是超聲刀離斷脂肪時，要將脂肪挑起以免刀頭損傷下面的腹膜。

2例術(shù)中操作過程中損傷的腹膜，主要是由于術(shù)者操之過急，腹側(cè)器械盲插進(jìn)入時器械尖端戳到腹膜，受阻后又盲目用力造成的。初學(xué)者進(jìn)器械時可以將觀察鏡退后直視下進(jìn)器械比較安全。盲進(jìn)時遇阻力不可再用力，可調(diào)整方向輕柔進(jìn)入。1例為不可避免腹膜損傷，腎上腺瘤與腹膜粘連較重，分離時出現(xiàn)小的破口，因位置較高、張力大，無法修補；且破口較小，在腹部置入套管排氣后不影響空間操作，順利完成手術(shù)。

腹膜一旦破損可以通過補救來完成手術(shù)。本研究介紹了三種方法，包括Hemolok夾直接夾閉(圖4，圖6)，腹腔置入套管排氣(圖1)和器械阻擋腹膜保證空間(圖2)。這三種方法也有各自注意事項：1)Hemolok夾直接夾閉時確保腹膜無張力，否則越夾破口越大，另外要保證腹膜間沒有其他組織(網(wǎng)膜、腸管等)以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2)腹腔內(nèi)置入套管位置要選好，一般取鎖骨中線肋弓下2橫指作為穿刺點(圖1)，這個區(qū)域相對安全，一般不會有腸管與大網(wǎng)膜粘連，穿刺時不可用蠻力，要逐層旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，一旦出現(xiàn)突破感停止繼續(xù)用力，拔除內(nèi)芯觀察，確保腹腔臟器安全[5]。3)通過腹腔套管置入器械進(jìn)入腹膜后時，要將觀察鏡進(jìn)入到腹膜破口處，在直視下引導(dǎo)器械通過破口進(jìn)入腹膜后腔，防止器械盲插損傷腹腔內(nèi)臟器。

腹膜后腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)經(jīng)過10余年的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)基本成熟，逐步替代了傳統(tǒng)手術(shù)方式，初學(xué)者掌握上述腹膜處理技巧有助于迅速掌握腹腔鏡手術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線，促進(jìn)推廣應(yīng)用。

1 Thiel DD， Petrou SP. Electroresection and open surgery［J］. Urol Clin North Am， 2009， 36（4）：461-470.

2 Shivde SR， Eden CG. Retroperitoneal laparoscopy［J］. BJU Int，2000， 85（6）：777.

3 Breda A， Finelli A， Janetschek G， et al. Complications of laparoscopic surgery for renal masses： prevention， management， and comparison with the open experience［J］. Eur Urol， 2009， 55（4）：836-850.

4 張旭．泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：13．

5 Udaya K， Gill IS. Tips and Tricks in Laparoscopic Urology［M］.London： Springer，2006：11.