張云濤，金敬琳，郭立新邢臺市心血管病醫(yī)院 心臟外科，邢臺 054000；阜外心血管病醫(yī)院 介入科，北京 00037

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是常見的先天性心臟病，其中膜部VSD中30%~60%伴膜部瘤形成，其診斷及分型依賴彩超和造影檢查。膜部瘤形態(tài)變異較多致介入操作困難。本文通過22例膜部瘤型室間隔缺損的介入治療，探討介入治療方法。

1 資料和方法

1.1 資料 2008年1月-2012年5月在邢臺市心血管病醫(yī)院介入治療VSD膜部瘤22例，男性8例，女性14例，年齡4.0~38(12.0±4.0)歲，體質(zhì)量13.5~59.0(14.5±9.0) kg。

1.2 方法 左心室及主動脈造影明確膜部瘤位置、形態(tài)、大小及分流口數(shù)目，與主動脈瓣關(guān)系。豬尾導(dǎo)管改良處理，在軌道導(dǎo)絲指引下送入左心室，用長泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)膜部瘤分流口至肺動脈或上、下腔靜脈，用抓捕器拉出，建立軌道。沿軌道置入輸送鞘至左心室，釋放封堵器。18例用國產(chǎn)細(xì)腰大邊VSD封堵器，4例用動脈導(dǎo)管未閉封堵器。

1.3 設(shè)備 PHILIPS炫-20C型臂造影機(jī)，PHILIPS iE33型彩超，探頭型號S5-1，頻率1~5 MHz。

2 結(jié)果 22例均成功封堵，封堵15 min后造影，分流消失。術(shù)后1 d、1周、3個月、6個月心電圖、心臟彩超檢查，無殘余分流、封堵器移位、主動脈瓣關(guān)閉不全、房室傳導(dǎo)阻滯。

3 討論 VSD膜部瘤可分為：菜花形、漏斗型、瘤形、管形。彩超可初步評估膜部瘤形態(tài)、大小，封堵器在心臟內(nèi)位置、穩(wěn)定性，有無殘余分流，指導(dǎo)封堵器釋放。多體位左心室及主動脈造影，對確定膜部瘤形態(tài)與大小、分流口數(shù)目與大小，膜部瘤與主動脈瓣關(guān)系方面更直觀、準(zhǔn)確。

成功建立動靜脈軌道是VSD膜部瘤介入治療關(guān)鍵，膜部瘤由三尖瓣隔瓣、前瓣或腱索組成，分流口常不止一個，瘤內(nèi)通道走行迂曲，建軌道時泥鰍導(dǎo)絲難以通過分流口；或?qū)Ыz通過分流口，導(dǎo)管難以跟進(jìn)； 或?qū)Ыz穿過腱索，雖建成軌道，輸送鞘管難以沿軌道送入。通過左心室膜部瘤處高選擇性造影，可清楚顯示膜部瘤位置、大小、分流口數(shù)目、分流束方向(圖1)。豬尾導(dǎo)管頭端部分切除，使導(dǎo)管頭端恰好可鉤于膜部瘤內(nèi)，若導(dǎo)絲仍難以通過分流口，可以旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管改變導(dǎo)絲方向或選用更細(xì)的導(dǎo)絲。導(dǎo)絲穿過分流口后，盡量使導(dǎo)絲漂入上、下腔靜脈，從腔靜脈抓捕導(dǎo)絲可避免三尖瓣纏繞導(dǎo)絲。膜部瘤多孔，導(dǎo)絲穿越最大孔，避免經(jīng)小孔釋放封堵器，封堵器伸展不良，封堵效果不佳(圖2)。

視膜部瘤形態(tài)、距主動脈瓣距離、分流口數(shù)目與大小選擇封堵器。距主動脈瓣＜2 mm，首選偏心VSD封堵器；距主動脈瓣距離＞2 mm選對稱型VSD封堵器。多出口膜部瘤，使用小腰大邊型封堵器，大的左室盤片能完全覆蓋缺損入口，達(dá)到阻隔血流目的，右室盤片較小，減少對三尖瓣瓣膜及其腱索損傷。有學(xué)者采用特制類柱狀封堵器避免三尖瓣損傷。本組患者使用國產(chǎn)動脈導(dǎo)管未閉封堵器也可成功封堵，由于動脈導(dǎo)管未閉封堵器腰部直徑大，分流口較小者易造成封堵器扭曲變形，易有殘余分流。膜部瘤形態(tài)多樣，備好各種類型封堵器材，以便更換。

封堵VSD膜部瘤后，除左心室造影證實(shí)封堵器形態(tài)良好，室水平無殘余分流，主動脈瓣無受累，無房室傳導(dǎo)阻滯外，尚需對膜部瘤組織粘連牢固程度進(jìn)行判斷，心臟彩超提示右室面回聲弱、推拉試驗活動范圍大，往往提示膜部瘤薄弱，釋放后易致封堵器脫落、移位。這些患者宜行外科手術(shù)。