張 靜，賈婧杰，袁 虎，于 飛，劉 穹，陳 雷，王榮光，王洪田

解放軍總醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科/解放軍耳鼻喉研究所，北京 100853

鼻內(nèi)鏡功能性微創(chuàng)外科手術(shù)已成為鼻科臨床最常用的技術(shù)[1-2]，鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥(如失明、腦脊液鼻漏等)的主要原因是患者鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和醫(yī)師對解剖結(jié)構(gòu)不熟悉。因此，有必要進(jìn)行鼻內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練，這對提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果、減少并發(fā)癥十分重要。為提高鼻內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練的教學(xué)效果，我們采用互動(dòng)式教學(xué)模式，并用視覺模擬標(biāo)尺評分法(visual analogue scale，VAS)[3]和鼻內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練培訓(xùn)效果調(diào)查表(nasal endoscope anatomy training outcome scale，NEATOS)[4]對教學(xué)效果進(jìn)行評估，效果良好，報(bào)告如下。

對象和方法

1 研究對象 本院耳鼻咽喉頭頸外科和解放軍耳鼻喉研究所2007-2011年舉辦鼻內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練班5期共計(jì)157位學(xué)員，男性93人，女性64人，年齡24~51歲，平均35.7歲。醫(yī)師35人，主治醫(yī)師73人，副主任醫(yī)師49人。來自三級醫(yī)院104人，二級醫(yī)院53人。研究生學(xué)歷51人，本科學(xué)歷88人，專科學(xué)歷18人。從事鼻內(nèi)鏡工作年限3~31年，平均11.7年。

2 培訓(xùn)內(nèi)容 鼻內(nèi)鏡解剖學(xué)習(xí)班每年一期，每期30學(xué)時(shí)。培訓(xùn)方法包括理論學(xué)習(xí)和尸頭(教學(xué)標(biāo)本)解剖訓(xùn)練。我院教授和外聘教授講課，包括鼻科、神經(jīng)外科、眼科、口腔頜面外科等專家。理論學(xué)習(xí)內(nèi)容包括鼻科學(xué)發(fā)展簡史和趨勢、鼻科影像閱片、鼻科解剖標(biāo)志、顱底及側(cè)顱底解剖、鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理、慢性鼻竇炎手術(shù)和藥物規(guī)范化治療、鼻面部骨折修復(fù)、鼻眼相關(guān)疾病、顱面聯(lián)合入路顱底手術(shù)等。解剖訓(xùn)練由資深副高級職稱人員帶教，內(nèi)容包括鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)的正確使用，上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇、鼻中隔、翼腭窩、顳下窩、視神經(jīng)管、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈管、翼管神經(jīng)、三叉神經(jīng)及其分支、眶下神經(jīng)、蝶腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、垂體窩、海綿竇、斜坡等鏡下解剖，有興趣和能力者可進(jìn)一步鏡下解剖頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈、迷走神經(jīng)等。9套袖珍式鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)(CCD、冷光源、監(jiān)視器等)和主要手術(shù)器械由北京凡星科技發(fā)展有限公司提供。要求學(xué)員在解剖訓(xùn)練中特別注意保護(hù)鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)和手術(shù)器械。每2人1個(gè)尸頭，每人解剖一側(cè)鼻腔鼻竇和顱底，輪流操作，2人共同設(shè)計(jì)解剖方案和辨認(rèn)解剖標(biāo)志。

3 互動(dòng)教學(xué) 根據(jù)授課教師講稿編寫《鼻內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練教程》，包括文字和幻燈片。教學(xué)模式包括師生互動(dòng)、興趣互動(dòng)、問題互動(dòng)和多媒體互動(dòng)4個(gè)方面。師生互動(dòng)鼓勵(lì)學(xué)員踴躍發(fā)言提問，要求每位學(xué)員每課時(shí)至少提出一個(gè)問題，由教師集中回答。興趣互動(dòng)由教師深度激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)員的積極性和主動(dòng)性。問題互動(dòng)學(xué)員相互提問和回答，把疑問當(dāng)作學(xué)習(xí)要點(diǎn)和難點(diǎn)。多媒體互動(dòng)：教師充分利用PPT幻燈片、電腦動(dòng)畫或畫圖軟件等進(jìn)行鼻內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練，使學(xué)員更容易理解和記憶[5-11]。

4 教學(xué)效果評估 參照Edmond等[4]的方法，編制鼻內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練培訓(xùn)效果評價(jià)表(NEATOS)，由16個(gè)問題組成(見表1)，分別在培訓(xùn)前、后由學(xué)員無記名填寫。學(xué)員用VAS評分法評價(jià)其熟練程度：0~10 cm的尺子，0代表完全不熟悉，10 cm代表非常熟悉。學(xué)員的提高程度用百分?jǐn)?shù)表示，提高程度=(培訓(xùn)后VAS得分-培訓(xùn)前VAS得分)/VAS總分×100%，數(shù)值越大，表示提高程度越大。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，培訓(xùn)前、后的VAS評分用-x±s表示，配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 培訓(xùn)前、后熟練程度的VAS評分(-x±s)

結(jié) 果

5期157位學(xué)員均按要求用VAS評分方法填寫了評價(jià)表。培訓(xùn)前，學(xué)員對各部位的解剖熟練程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=425.731 3，P=0.000 01)，對上頜竇的解剖熟悉程度最高，對海綿竇的解剖熟悉程度最低。培訓(xùn)后，學(xué)員對各部位的解剖訓(xùn)練程度仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=2 199.941 9，P=0.000 01)，對上頜竇的解剖熟練程度仍然最高，對海綿竇的解剖熟練程度仍然最低。培訓(xùn)前、后比較，學(xué)員在所有16個(gè)方面均有極顯著提高(P=0.000 1)，鼻內(nèi)鏡使用熟練程度提高47.1%，解剖熟練程度總體提高47.4%，上頜竇解剖熟練程度提高41.7%(最大)，海綿竇13.1%(最小)。

討 論

本研究的5期157位學(xué)員均為各醫(yī)院的臨床骨干，從事鼻科臨床工作已多年，有一定的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科基礎(chǔ)，因此對鼻內(nèi)鏡使用和上頜竇、篩竇等解剖較熟練，但對蝶竇旁結(jié)構(gòu)（視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇）解剖熟練程度較低。因?yàn)榈]旁解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨近重要血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，即使培訓(xùn)后對該區(qū)域的解剖熟練程度仍然不如上頜竇和篩竇等部位，這與Krüeger等[2]的結(jié)果一致。因此，有必要加強(qiáng)高級職稱醫(yī)師對該區(qū)域的解剖培訓(xùn)及培訓(xùn)方法改良。

通過本研究可知，解剖簡單、相對遠(yuǎn)離重要神經(jīng)、血管等組織的結(jié)構(gòu)培訓(xùn)前后得分較高，且提高程度較大；解剖復(fù)雜、靠近重要神經(jīng)、血管等組織的結(jié)構(gòu)反之。可能原因有：1)各結(jié)構(gòu)解剖難易程度差異明顯。2)培訓(xùn)時(shí)間相對較短，各結(jié)構(gòu)因復(fù)雜程度不同被學(xué)員的接受度有差異。3)培訓(xùn)資源有限，無法有足夠的標(biāo)本供學(xué)員訓(xùn)練，導(dǎo)致各解剖結(jié)構(gòu)得分差異。4)參加此次培訓(xùn)的人員構(gòu)成中醫(yī)師及主治醫(yī)師占大多數(shù)，最高職稱為副主任醫(yī)師；學(xué)員工作經(jīng)驗(yàn)相對不足，工作中接觸高難手術(shù)的機(jī)會(huì)較少，造成了各解剖位置得分差異。在以后的教學(xué)中，應(yīng)該在不影響簡單結(jié)構(gòu)教學(xué)效果的基礎(chǔ)上，把教學(xué)最大程度側(cè)重高難度結(jié)構(gòu)解剖學(xué)習(xí)；最大可能提供訓(xùn)練標(biāo)本，增加學(xué)員動(dòng)手機(jī)會(huì)。在學(xué)員日常工作中，盡可能多的在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下參與高難度手術(shù)，對解剖學(xué)習(xí)有很大幫助。

在培訓(xùn)過程中，首先應(yīng)該保證培訓(xùn)教材質(zhì)量高，使理論學(xué)習(xí)和尸頭解剖訓(xùn)練能保證時(shí)間和進(jìn)度，每人均能高質(zhì)量完成所有解剖訓(xùn)練任務(wù)。培訓(xùn)前用VAS評價(jià)NEATOS，可以很好地反映學(xué)員的各部位解剖熟練程度，使教學(xué)培訓(xùn)中有良好的針對性；培訓(xùn)后再次此方法評價(jià)，可以很好了解學(xué)員解剖提高程度，指導(dǎo)老師進(jìn)一步?jīng)Q定教學(xué)重點(diǎn)、改進(jìn)教學(xué)方案。不記名填表有效保證了結(jié)果的真實(shí)性，值得借鑒。

總之，互動(dòng)式教學(xué)模式提高和喚起了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和求知欲望，激發(fā)了探索精神，培養(yǎng)了邏輯思維和推理能力，值得在鼻內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練或其他教學(xué)活動(dòng)中推廣應(yīng)用。同時(shí)在以后的教學(xué)中改進(jìn)不足。

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