付振虹，陳韻岱，董 蔚，蓋魯粵，劉宏斌，陳 練，孫志軍，郭 軍，薛 浩

解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 100853

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是80歲以上人群的常見嚴(yán)重疾病?；颊吲R床癥狀不典型，預(yù)后差。本研究連續(xù)入選2006年-2011年我院≥80歲診斷為ACS并行冠脈造影及介入檢查治療患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討高齡冠心病患者的危險因素、臨床特點和冠脈病變特點及治療策略。

對象和方法

1 研究對象 本院2006年1月-2011年12月因ACS住院治療并行冠狀動脈造影檢查的年齡在80~91(81.72±2.05)歲的患者536例；對照組選擇同期住院年齡60~70(65.12±2.93)歲的患者568例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體檢、心電圖及心肌酶學(xué)檢查，行冠狀動脈造影診斷為ACS(UAP，NSTEMI，STEMI)的患者。記錄患者一般情況(性別、年齡、身高、體質(zhì)量、心率、血壓等)、個人疾病史(冠心病的危險因素，高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎功能不全、腦卒中、心肌梗死病史等)、生活習(xí)慣(包括吸煙等)、臨床資料(包括ACS的臨床類型、冠狀動脈的病變部位及支數(shù)情況、血糖、腎功能及腎小球率過濾、接受的治療方案)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重心臟瓣膜病、原發(fā)性肺動脈高壓、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝性疾病以及風(fēng)濕免疫疾病。

2 冠脈狹窄程度判斷 采用國際統(tǒng)一的直徑法表示：冠脈直徑減少≥50%為陽性。冠脈直徑減少50%~74%為輕度狹窄，75%~89%為中度狹窄，90%~99%為重度狹窄，100%為完全閉塞；左主干病變直徑減少≥50%為重度狹窄，有多處病變時以狹窄最重的1處計算狹窄程度。病變血管包括：左主干、前降支、主要對角支、回旋支、右冠狀動脈。病變累及左主干，按雙支病變計算，累及上述血管3支以上者為多支病變。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料用-x±s標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差分析；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般情況比較 與60~70歲組相比，≥80歲組的性別比例、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；收縮壓、空腹血糖水平、血肌酐水平明顯增高(P＜0.01)，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)明顯降低(P＜0.01)。合并的相關(guān)疾病中，≥80歲組，ACS患者的高血壓、糖尿病、腦卒中以及慢性腎功能不全比例明顯增高(P＜0.01)，吸煙比例明顯降低(P＜0.01)，兩組間心肌梗死病史及高脂血癥比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2 冠狀動脈病變 與60~70歲組相比，≥80歲組單支病變降低，多支病變增高；左主干病變增高，前降支、右冠狀動脈病變增多(P＜0.01)。見表2。

3 ACS的臨床類型和服藥種類 與60~70歲組相比，≥80歲組，阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物應(yīng)用普及，均超過90%，應(yīng)用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；β受體阻斷劑和ACEI/ARB的應(yīng)用率下降(P＜0.01)?！?0歲組急性非ST段抬高型心肌梗死的比例增高(P＜0.01)。見表2。

4 ≥80歲組病變支數(shù)與危險因素關(guān)系 冠脈造影顯示，≥80歲組冠狀動脈未見明顯異常66例，存在病變的患者470例，病變血管1 154支，平均2.46支/例。根據(jù)病變支數(shù)，將≥80歲患者分為0、1、2支及多支病變組，比較各項臨床資料的差異。性別、BMI在4組患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。心率、收縮壓、空腹血糖水平、血肌酐水平及腎小球濾過率在4組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。進(jìn)一步分析顯示，上述指標(biāo)0和1支病變組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2支和多支病變組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而0支、1支病變組與2支、多支病變組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。冠心病的傳統(tǒng)危險因素高血壓、糖尿病、腦卒中、高脂血癥和慢性腎功能不全在4組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組ACS患者臨床資料比較Tab. 1 Clinical data about ACS patients at the age ≥ 80 years and those at the age of 60~70 years(n)

表2 兩組ACS患者冠狀動脈病變特征及藥物治療比較Tab. 2 Characteristics of coronary artery lesion and drug treatment in ACS patients at the age ≥ 80 years and those at the age of 60~70 years(n, %)

表3 不同病變支數(shù)≥80歲ACS患者的臨床資料Tab. 3 Clinical data about ACS patients at the age ≥80 years with number of lesions(n, %)

表4 不同病變支數(shù)≥80歲ACS患者冠狀動脈病變特征及治療Tab. 4 the coronary artery stenosis and medicine of ≥ 80 years old ACS patients according to numbers of lesions(n, %)

5 ≥80歲組病變特點 4組患者不同病變部位所占比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。隨著病變支數(shù)增多，患者左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈受累的比例逐漸增高(P＜0.01)；患者嚴(yán)重狹窄和完全閉塞(P＜0.01)的比例增高。ACS的臨床類型在4組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，進(jìn)一步的分析顯示，急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死在2支、多支病變組的比例高于0、1支病變組(P＜0.01)，不穩(wěn)定性心絞痛在2支、多支病變組的比例低于0、1支病變組(P＜0.01)。見表4。

討 論

年齡是冠心病的危險因素，高齡患者的冠心病癥狀不典型[1]，80歲以上人群冠心病發(fā)病率和病死率快速上升[2]。現(xiàn)有的臨床研究及循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，很少涉及80歲以上人群，國內(nèi)、國際指南推薦的治療建議和用藥方案多數(shù)是以中老年人群為研究對象，很少關(guān)注80歲以上的超高齡人群。本研究首次選用了536例大樣本人群研究了≥80歲ACS患者的臨床特征，選用冠狀動脈造影的方法，精確地評估了該人群冠狀動脈特點及其與危險因素的關(guān)系。

本組≥80歲ACS患者的臨床特點。1)男性患者比例高(71.1%)，高于國外文獻(xiàn)報道的85歲以上患者中男性47.6%的比例[3]。2)該人群高血壓(77.2%)、糖尿病(35.8%)、腦卒中(19.4%)、慢性腎功能不全(10.4%)的比例明顯高于60~70歲年齡組，而這一比例與國外相同年齡組人群高血壓(74.2%)、糖尿病(11.9%)、腦卒中(14.6%)、慢性腎功能不全(16.2%)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4]。3)≥80歲ACS患者的空腹血糖、血肌酐水平明顯高于60~70歲ACS患者，吸煙比例明顯降低。4)冠狀動脈病變復(fù)雜，多支病變比例明顯增高，冠狀動脈受累的次序依次為前降支、右冠狀動脈、回旋支和左主干，這一結(jié)果與Antonsen報道的冠狀動脈受累趨勢相一致[5]。

本研究分析了≥80歲ACS患者服用藥物的種類。文獻(xiàn)報道阿司匹林和β阻斷劑的應(yīng)用隨著年齡每增加10歲，減少15%和21%。≥80歲患者較年輕患者更不容易接受抗栓治療[6]。本研究顯示，≥80歲ACS患者的阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物的應(yīng)用率均超過90%，與60~70歲ACS比較無統(tǒng)計學(xué)差異，其中他汀類的應(yīng)用比例高于國外患者(76.9%)[4]，提示他汀類藥物穩(wěn)定斑塊和抗動脈粥樣硬化的重要作用在本組病例中的重視程度及藥物應(yīng)用的普及率高于國外水平。然而，β受體阻斷劑和ACEI/ARB在≥80歲患者中的服用比例明顯低于60~70歲的患者，也低于國外患者的87.0%和82.4%比例[7]。

本組結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、腦卒中、高脂血癥、慢性腎功能不全和吸煙等傳統(tǒng)的冠心病危險因素在不同的冠狀動脈病變支數(shù)間未見統(tǒng)計學(xué)差異。雙支病變和多支病變患者的臨床指標(biāo)參數(shù)接近，各項指標(biāo)未見統(tǒng)計學(xué)差異。單支病變與無病變患者的臨床指標(biāo)參數(shù)接近，各項指標(biāo)未見顯著性差異。雙支病變和多支病變患者的心率、收縮壓、空腹血糖、血肌酐和腎小球濾過率明顯高于0支和1支病變患者，進(jìn)而提示，單支病變患者的臨床預(yù)后可能較好，而2支以上病變的臨床預(yù)后可能相對較差。進(jìn)一步分析提示患者實際臨床指標(biāo)的控制情況(如血糖、血肌酐、腎小球濾過率水平)與患者冠狀動脈病變支數(shù)有關(guān)，是主要的危險因素。隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增多，前降支、右冠狀動脈、回旋支、左主干的病變比例逐漸增多，輕度、重度和完全閉塞的血管比例增多，患者的抗血小板和β受體阻滯劑的應(yīng)用比例增高，急性心肌梗死的發(fā)病比例增加。

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7 Reynolds HR， Forman SA， Tamis-Holland JE， et al. Relationship of female sex to outcomes after myocardial infarction with persistent total occlusion of the infarct artery： analysis of the Occluded Artery Trial（OAT）［J］. Am Heart J， 2012， 163（3）： 462-469.