黃學(xué)亮，王 玲，郭廣宏，賈興旺，溫新宇

1解放軍總醫(yī)院 生化科，北京 100853；2武警河北省總隊(duì)醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河北石家莊 050081

糖尿病是冠心病的等危癥，冠心病為2型糖尿病的主要死因[1]，二者有共同的致病基礎(chǔ)[2]。國內(nèi)研究也從側(cè)面證實(shí)，糖尿病合并冠心病較單純冠心病病變更為嚴(yán)重[3-4]，動脈硬化相關(guān)生化指標(biāo)改變明顯。目前對于除外糖尿病，肝、腎疾病及其他有關(guān)疾病的單純冠心病研究較少，本文通過分析單純冠心病患者的生化結(jié)果，得到與冠心病病變程度相關(guān)的生化指標(biāo)，試圖發(fā)現(xiàn)在冠心病發(fā)病早期出現(xiàn)改變的生化指標(biāo)。

資料和方法

1 資料 連續(xù)收集2011年8-12月入住解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科疑診冠心病首次入院且行選擇性冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)檢查的患者，依據(jù)排出標(biāo)準(zhǔn)除外有關(guān)疾病后入組194例，中位年齡59(51，65.7)歲。男133例，中位年齡57(50，64.5)歲；女61例，中位年齡61(57，67.5)歲，根據(jù)冠脈造影的結(jié)果分為冠心病組(CHD)及對照組(NCHD)。所有患者均知情同意并配合本研究。排除糖尿病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、風(fēng)濕免疫病、大動脈炎、甲狀腺功能異常、顱腦疾病、慢性消耗性疾病、近期外科手術(shù)或創(chuàng)傷及既往有過介入手術(shù)、心臟搭橋術(shù)及其他大手術(shù)經(jīng)歷的患者。

2 冠狀動脈造影 采用judkins法，經(jīng)橈動脈或股動脈將造影導(dǎo)管分別送入左右冠狀動脈口，注入造影劑，左右冠狀動脈均行選擇性多體位、多角度照射，結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的心臟介入醫(yī)師判斷。主要冠狀動脈定義為左冠狀動脈前降支、回旋支和右冠狀動脈。左主干及主要冠狀動脈狹窄≥50%或者主要冠脈第一級分支狹窄≥75%為有意義病變。根據(jù)病變累及支數(shù)進(jìn)行分組，0支組為對照，冠心病組分為單支病變組及多支病變組，左主干病變定義為多支組。

3 生化指標(biāo)測定 患者入院后2 d內(nèi)、冠脈造影及介入手術(shù)前，清晨空腹抽取靜脈血5 ml，2 h之內(nèi)3 500 r/min離心7 min，分離血清后上Roche cobas 8000全自動生化分析儀測定生化指標(biāo)。包括肝功能：血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)；腎功能：血清尿素氮(BUN)、肌酐(CRE)及尿酸(UA)；心肌酶：乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)；血脂：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(Apo-A1)、載脂蛋白B(Apo-B)、血清脂蛋白a[Lp(a)]及谷氨酸(GLU)；血清離子：鈣、磷、鎂、鉀、鈉及分子標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白T(TNT)、血清腦利鈉肽前體(NTBNP)。所用試劑，除Apo-A1、Apo-B、Lp(a)購自北京利德曼生物技術(shù)有限公司外，均購自Roche公司。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究對象資料應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，使用CHISS軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。正態(tài)定量數(shù)據(jù)用-x±s表示，組間比較用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q法；非正態(tài)或方差不齊的資料用中位數(shù)(四分位數(shù))(M(25%，75%))表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床資料比較 冠心病組男性比例及吸煙指數(shù)顯著高于非冠心病組，冠心病組年齡、高血壓病史例數(shù)及體重指數(shù)高于非冠心病組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2 兩組生化指標(biāo)比較 與非冠心病組相比，冠心病組NTBNP、TNT、Lp(a)、BUN、CRE顯著升高，Apo-A1、HDL顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠心病組GLU、GGT、ALT、Apo-B也高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 生化指標(biāo)與冠心病冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性 隨著冠心病血管病變支數(shù)的增加，Lp(a)、CRE、BUN、GLU有逐級遞增的趨勢，零支、單支、多支病變組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較的結(jié)果見表3。

表1 冠心病組(CHD)與對照組(NCHD)臨床資料比較Tab. 1 Clinical data about patients in CHD group and control group[M(25%, 75%), -x±s]

討 論

冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、年齡。國外有研究表明，高血糖癥與亞臨床的心肌損傷相關(guān)[5]，而胰島素抵抗(insulin resistance，IR)被認(rèn)為是2型糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病的共同土壤[6]。本研究在除外高血糖及確診糖尿病病例的情況下，在以心絞痛首診入院的患者中，仍發(fā)現(xiàn)冠心病組比冠脈造影正常組血糖升高，進(jìn)一步證明了血糖是冠心病的重要危險(xiǎn)因子。

腎功能減低與心血管疾病關(guān)系密切，慢性腎臟疾病患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7]，腎功能減低的老年冠心病患者更易于多支病變[8]。本研究去除合并腎功能損傷的冠心病患者，同樣發(fā)現(xiàn)CRE、BUN結(jié)果與冠心病冠脈病變支數(shù)密切相關(guān)，同時冠心病組UA水平高于非冠心病組，說明早期的腎功能損傷也是冠心病的危險(xiǎn)因素。

高血脂為冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病組CHO、TG、LDL比對照組有增高趨勢，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠心病組HDL、ApoA1的降低和Lp(a)的增高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是Lp(a)水平在病變支數(shù)分組中兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并隨病變程度加重而相應(yīng)增高，與姜德謙等研究結(jié)果相符[9]。Lp(a)作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子已為多數(shù)學(xué)者接受，其水平高低主要由遺傳因素決定，本研究中Lp(a)水平與CHO、TG、LDL亦無明顯相關(guān)。相對于LDL的升高，HDL、ApoA1的降低對于冠心病的早期診斷可能更有意義。HDL通過反向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇、抑制細(xì)胞凋亡、抗炎癥反應(yīng)及抗氧化等作用抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生，且HDL的部分肽段對冠心病具有潛在的診斷價值[10]。ApoA1為構(gòu)成HDL的主要蛋白質(zhì)，在其他脂蛋白中含量極低，為卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LACT)的激活劑，在降低游離膽固醇中起重要作用，為冠心病的保護(hù)因子[11]。

表3 部分生化指標(biāo)在不同程度的冠心病病變分組間比較Tab. 3 Some biochemical parameters for different coronary lesions in different groups[M(25%, 75%)]

本研究中，冠心病組及對照組在總體上TNT＜0.1 ng/ml，但前者比后者TNT明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明了TNT對于冠心病患者的早期診斷也有一定意義[12]。NTBNP在病變支數(shù)分組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨病變程度加重而增高。

本資料未發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病率在冠心病組與對照組之間有明顯區(qū)別，估計(jì)本研究對象對于高血壓的危害認(rèn)識充分，血壓控制較為達(dá)標(biāo)有關(guān)。

通過分析單純冠心病患者的臨床資料及生化指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)這一類別的冠心病患者即使尚未發(fā)生血脂紊亂、糖尿病、腎功能損傷，但是已經(jīng)存在HDL、ApoA1、GLU、CRE、BUN的代謝壓力。同時TNT、NTBNP對于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測有價值。

1 Herlitz J，Malmberg K. How to improve the cardiac prognosis for diabetes［J］. Diabetes Care，1999，22（Suppl 2）：B89-B96.

2 Pradhan AD，Ridker PM. Do atherosclerosis and type 2 diabetes share a common inflammatory basis?［J］. Eur Heart J，2002，23（11）：831-834.

3 JUMA Imad，伍衛(wèi)，王景峰，等. 冠心病合并2型糖尿病患者的臨床及冠狀動脈造影特點(diǎn)［J］. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2005，26（3）：320-324.

4 張豪英，任建民，張彩坤. 2型糖尿病合并代謝綜合征患者心外膜脂肪特點(diǎn)［J］. 中國動脈硬化雜志，2011，19（11）：929-932.

5 Rubin J，Matsushita K，Ballantyne CM，et al. Chronic hyperglycemia and subclinical myocardial injury［J］. J Am Coll Cardiol，2012，59（5）：484-489.

6 Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease［J］. Diabetes，1988，37（12）：1595-1607.

7 Kowalczyk J，Lenarczyk R，Kowalski O，et al. Risk stratification according to the type of impaired renal function in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention［J］. Kardiol Pol，2007，65（6）：635-643.

8 張曉霞，米樹華，蘇工，等. 住院老年冠心病患者腎功能狀況及相關(guān)臨床因素的研究［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（22）：3024-3025.

9 姜德謙，文丹，方臻飛，等. 脂蛋白（a）水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系［J］. 中國動脈硬化雜志，2000，8（1）：58-60.

10 Vaisar T，Mayer P，Nilsson E，et al. HDL in humans with cardiovascular disease exhibits a proteomic signature［J］. Clin Chim Acta，2010，411（13-14）：972-979.

11 Eriksson M，Carlson LA，Miettinen TA，et al. Stimulation of fecal steroid excretion after infusion of recombinant proapolipoprotein A-I.Potential reverse cholesterol transport in humans［J］. Circulation，1999，100（6）：594-598.

12 馬虹，羅初凡. 生化標(biāo)記物在冠心病危險(xiǎn)分層中的作用［J］.中華老年心腦血管病雜志，2003，5（3）：214-216.