魏昌偉，俞一瑾，倪新莉△

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

老年患者由于自身代謝及病理、生理特點(diǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)蘇醒延遲及認(rèn)知功能障礙（POCD），嚴(yán)重者影響患者手術(shù)預(yù)后和長期生活質(zhì)量［1］。POCD的發(fā)生可能與患者自身、麻醉、手術(shù)、圍術(shù)期生理狀態(tài)等多種因素有關(guān)，但單純?nèi)砺樽砗腿砺樽韽?fù)合硬膜外麻醉兩種方式對(duì)術(shù)后蘇醒及認(rèn)知恢復(fù)是否存在不同影響尚不清楚。本研究通過對(duì)擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后拔管時(shí)間及認(rèn)知功能的評(píng)估，探討復(fù)合麻醉是否對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)具有積極影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年7月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists，ASA）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，隨機(jī)分為單純?nèi)砺樽?0例為A組，其中，男19例，女21例，平均（66.2±8.7）歲，體質(zhì)量（64.5±10.7）kg，平均身高（159.1±8.4）cm。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉40例為B組，其中，男17例，女23例，平均（63.5±11.4）歲，體質(zhì)量（64.5±10.7）kg，平均身高（161.3±7.1）cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有明確的神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)疾病史或服用相應(yīng)藥物者、手術(shù)時(shí)間超過4h、受教育年限小于7年、嚴(yán)重的視覺或聽力障礙、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（mini－mental state examination，MMSE）基礎(chǔ)評(píng)分低于17分，不能配合完成認(rèn)知功能測(cè)試者。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 麻醉方式 兩組患者入室后均建立靜脈通道，連接復(fù)方乳酸鈉500mL，常規(guī)給予阿托品0.5mg、地塞米松10mg靜脈滴注。A組：面罩去氮給氧，麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.1～0.2mg／kg、丙泊酚1.5～2mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、維庫溴銨0.06～0.08mg／kg，快速誘導(dǎo)后以2%的利多卡因氣管表面麻醉，然后進(jìn)行氣管插管。插管成功后固定好氣管導(dǎo)管連接麻醉機(jī)，機(jī)械控制呼吸（潮氣量10mL／kg，呼吸頻率10～12次／分，吸呼比1∶2）。術(shù)中維持給予1.3%～2%異氟醚持續(xù)吸入、丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1持續(xù)泵入，間斷追加芬太尼，芬太尼總量4～6μg／kg。B組：常規(guī)選擇L1－2間隙穿刺，進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。穿刺成功后，向頭側(cè)置管4～5cm，固定好硬膜外導(dǎo)管后，注入2%利多卡因5mL，觀察10min確定硬膜外導(dǎo)管位置無誤后，自硬膜外導(dǎo)管注入0.5%的羅哌卡因10 mL。調(diào)節(jié)麻醉平面，觀察患者無任何不良反應(yīng)后，行全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管。方法、用藥同A組，60min后硬膜外給予0.5%羅哌卡因6mL、嗎啡1mg直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測(cè) （1）應(yīng)用DRAGER多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiograph，ECG）、心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）。（2）記錄兩組患者全身麻醉用藥量及術(shù)畢至拔管、完全清醒的時(shí)間。（3）記錄兩組患者術(shù)前1d和術(shù)后1、2、3dMMSE評(píng)分及術(shù)后各時(shí)間段POCD的發(fā)生率。

1.4 POCD評(píng)定［2］采用MMSE對(duì)患者術(shù)前1d和術(shù)后1、2、3d認(rèn)知功能評(píng)定。最高得分30分，分值在24～27分為輕度認(rèn)知障礙；19～23分為中度認(rèn)知障礙；0～18分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，組間比較采用LSD－t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組患者手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間、出血量、輸液量與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。A組患者術(shù)中麻醉藥用量、出現(xiàn)吞咽反射時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間及術(shù)后1、2、3d的MMSE評(píng)分與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2～5。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）止血帶時(shí)間（min）出血量（mL）輸液量（mL）A組 40 152.0±11.3 87.0±6.3 387.0±22.8 1 540.0±45.9 B組 40 150.0±12.7 90.0±5.2 376.0±25.4 1 532.0±33.7

表2 兩組患者全身麻醉藥用量比較（mg

表2 兩組患者全身麻醉藥用量比較（mg

＃：P＜0.05，與 B組比較。

組別n 異氟醚 芬太尼 維庫溴銨 丙泊酚A組 40 1.30±0.21＃ 0.32±0.10＃ 6.40±0.36＃ 354.00±17.00＃B組 40 0.80±0.14 0.16±0.02 3.20±0.25 283.00±16.00

表3 兩組患者術(shù)畢至完全清醒時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)間的比較）

表3 兩組患者術(shù)畢至完全清醒時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)間的比較）

＃：P＜0.05，與B組比較。

組別 n 出現(xiàn)吞咽反射時(shí)間 拔管時(shí)間 完全清醒時(shí)間A組 40 21.02±2.26＃ 26.04±2.36＃ 32.54±4.26＃B組40 13.41±2.33 16.15±1.37 19.24±2.24

表4 兩組患者術(shù)前1d與術(shù)后1、2、3d MMSE評(píng)分比較，分）

表4 兩組患者術(shù)前1d與術(shù)后1、2、3d MMSE評(píng)分比較，分）

＊：P＜0.05，與同組術(shù)前1d比較；＃：P＜0.05，與B組比較。

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后3d A組 40 27.48±2.36 20.46±1.14＊＃ 21.34±1.61＊＃ 24.34±2.07＊B組 40 26.45±2.12 23.16±1.23＊ 24.35±1.73＊26.54±2.43

表5 兩組患者術(shù)后1、2、3d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

老年患者由于重要臟器儲(chǔ)備及代償功能明顯降低，肝、腎對(duì)各種藥物的生物轉(zhuǎn)化和消除速率明顯降低，常導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長，甚至POCD的發(fā)生。對(duì)于老年患者，輕微的認(rèn)知功能減退即可顯著增加發(fā)生老年癡呆的危險(xiǎn)，使得住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加、影響術(shù)后生活質(zhì)量［3－4］。據(jù) Moller等［5］研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉下接受非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后1周POCD的發(fā)病率為25.8%，術(shù)后3個(gè)月仍有近10%的患者認(rèn)知不能完全恢復(fù)。POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：年齡、術(shù)前腦功能狀態(tài)、合并其他疾病、術(shù)前用藥、手術(shù)類型、麻醉方法、麻醉藥物、圍術(shù)期的并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛等。麻醉是否是引起POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前尚無定論，但麻醉藥物，尤其是全身麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響越來越受到人們的廣泛關(guān)注［6］。

本研究結(jié)果表明，兩種麻醉方法對(duì)維持老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定并無明顯差異，但全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在蘇醒時(shí)間和質(zhì)量方面，明顯優(yōu)于A組。這可能是因?yàn)槿砺樽韽?fù)合硬膜外麻醉大大降低了全身麻醉藥物的用量，從而減少了全身麻醉藥物在體內(nèi)的蓄積，降低了術(shù)后呼吸抑制等不良事件的發(fā)生，加快了患者術(shù)后恢復(fù)。此外，硬膜外麻醉的良好鎮(zhèn)痛作用不僅能夠消除患者術(shù)后的不適和傷口疼痛，而且對(duì)意識(shí)恢復(fù)具有平穩(wěn)、舒適等優(yōu)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，即MMSE評(píng)分低于術(shù)前，這可能是由于［7－8］：一方面，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致炎癥介質(zhì)、炎性因子的釋放，炎性因子可通過直接或間接途徑引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，高濃度炎性因子能夠產(chǎn)生神經(jīng)毒性并引起神經(jīng)退行性變，從而造成認(rèn)知功能受損。另一方面，可能是全身麻醉藥物對(duì)機(jī)體的直接毒害作用。Culley等［9］研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉藥能夠明顯降低老年患者的記憶力；Seidl等［10］研究發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉藥對(duì)術(shù)后患者認(rèn)知功能的恢復(fù)有一定的影響。張雪娜等［11］研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)程全身麻醉后2d，甚至2周內(nèi)，大鼠海馬CA1區(qū)c－Fos和ECR－1的表達(dá)受到抑制，進(jìn)而影響記憶能力。異氟醚也被證實(shí)可通過抑制海馬中神經(jīng)元突觸可塑性變化引起短暫的認(rèn)知功能改變。此外，異氟醚能夠改變腦血流及腦代謝、增強(qiáng)β2淀粉樣蛋白的聚集和產(chǎn)生，增強(qiáng)其細(xì)胞毒性，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。異氟醚吸入麻醉對(duì)成年和老年大鼠的空間學(xué)習(xí)記憶損害可能持續(xù)數(shù)周［12－13］。本研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復(fù)合硬膜外組術(shù)后POCD的發(fā)生率明顯低于A組，這可能是由于：一方面，全身麻醉復(fù)合硬膜外組使用全身麻醉藥物的減少，使得全身麻醉藥物神經(jīng)毒害作用相對(duì)降低，從而降低了POCD的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可能通過中樞交感神經(jīng)和外周脊神經(jīng)的雙重阻滯，減輕了圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而減少了炎性因子的釋放［14－16］，有助于該類患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉比單純?nèi)砺樽砟苊黠@減少全身麻醉藥用量、縮短術(shù)后拔管時(shí)間、減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，是老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較為理想的麻醉方法。

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