施 弘,孫曉江,陸 磊,沈 潔,薛 波

(上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海,200233)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及我國(guó)人口老齡化,腦梗死的病死率有所下降,但其復(fù)發(fā)率卻呈上升趨勢(shì),復(fù)發(fā)性腦梗死的病死率、致殘率均高于首次發(fā)病[1]。研究[2]表明,腦梗死的機(jī)制與神經(jīng)元內(nèi)鈣離子超負(fù)荷有關(guān),因此,鈣離子拮抗劑已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于腦梗死的治療中[3]。本研究納入了298例急性腦梗死患者,觀察加用氟桂利嗪預(yù)防腦梗死再發(fā)的效果,并對(duì)血流變指標(biāo)改變進(jìn)行分析比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月—2010年12月本院收治的急性腦梗死患者298例,均符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。梗塞部位位于大腦前、中、后動(dòng)脈分布區(qū),并排除腦出血及短暫性腦缺血發(fā)作癥患者及有心、肺、肝、腎嚴(yán)重并發(fā)癥者。將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。觀察組150例,其中男74例,女 76例;年齡36～78歲,平均(58.2±9.6)歲;有高血壓病史56例,糖尿病史51例,心臟病史18例。對(duì)照組148例,其中男80例,女 68例,平均(56.3±8.4)歲;有高血壓病史45例,糖尿病史43例,心臟病史21例。2組患者性別、年齡、病史、病情程度等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者首次發(fā)病后均給予相同的基礎(chǔ)治療。觀察組再給予阿司匹林100～150 mg/次,1次/晚,以及鹽酸氟桂利嗪5～10mg/次,1次/晚;對(duì)照組則單用阿司匹林100～150mg/次,1次/晚。出院后2組患者繼續(xù)按上述劑量服用,觀察組鹽酸氟桂利嗪服用6個(gè)月后停用,改為單用阿司匹林。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療6個(gè)月后的總體療效,以及治療前后血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)變化,統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)以及1年內(nèi)的再發(fā)率?？傮w療效按照腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行判定:功能缺失評(píng)分減少91%～100%、病殘程度0級(jí)為基本治愈;功能缺失評(píng)分減少46%～90%、病殘程度1～3級(jí)為顯著進(jìn)步;功能缺失評(píng)分減少18%～45%為進(jìn)步;功能缺失評(píng)分減少或增加17%以內(nèi)為無(wú)變化。以(基本治愈+顯著進(jìn)步)計(jì)算顯效率。

2 結(jié) 果

2.1 總體療效

治療6個(gè)月時(shí)觀察組的顯效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組總體療效比較

2.2 腦梗死再發(fā)率

觀察組1年內(nèi)腦梗死再發(fā)率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),尤以6個(gè)月之后,對(duì)照組的腦梗死再發(fā)率升高較為明顯。見(jiàn)表2。

表2 2組隨訪1年再發(fā)率比較

2.3 血流變指標(biāo)的變化

2組患者治療后血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.01),而觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化±s)

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化±s)

與同組治療前比較,＊＊P<0.01;與對(duì)照組比較,##P<0.01。

觀察組(n=150)對(duì)照組(n=148)指標(biāo)治療前 治療后 治療前 治療后全血高切黏度/mPa·s 6.02±1.43 4.01±1.39＊＊## 5.93±0.98 5.55±1.03＊＊全血低切黏度/mPa·s 12.16±2.34 7.11±1.98＊＊## 12.67±2.02 7.77±2.13＊＊血漿黏度/mPa·s 1.94±0.45 1.44±0.23＊＊## 1.88±0.25 1.52±0.19＊＊紅細(xì)胞比積/% 45.25±5.65 40.23±4.34＊＊## 44.59±4.98 41.68±3.56＊＊纖維蛋白原/g·L-1 3.76±0.89 2.56±0.77＊＊## 3.56±1.02 2.90±0.98＊＊血小板聚集率/% 56.78±2.34 42.43±2.12＊＊## 58.39±2.67 45.11±2.03＊＊

2.4 不良反應(yīng)

隨訪1年期間,觀察組發(fā)生嗜睡13例,體質(zhì)量增加3例,皮疹 1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為11.3%,未予特殊處理,繼續(xù)用藥后逐漸消失;對(duì)照組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

腦梗死可引起腦缺血和腦缺氧。在腦缺血早期,大量Ca2+由細(xì)胞外流向缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載,引起血管持續(xù)性收縮,從而誘發(fā)水腫,影響組織的供血供氧,使神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死,線粒體 Ca2+沉著,最終造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損害,梗死區(qū)組織的損害程度進(jìn)一步加重,病變范圍逐步擴(kuò)大[6]。研究[7-9]證實(shí),在腦梗死后立即給予鈣通道阻滯劑能明顯減輕腦損傷程度,降低死亡率,改善預(yù)后。

氟桂利嗪是第4代鈣離子通道拮抗劑,通過(guò)血-腦屏障,能選擇性抑制異常的Ca2+內(nèi)流,緩解細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷所引起的一系列病理?yè)p害,從而有效保護(hù)缺血所致的神經(jīng)損傷。本研究發(fā)現(xiàn),在6個(gè)月的短期治療中,觀察組顯效率為97.33%,顯著高于對(duì)照組;1年內(nèi)腦梗死再發(fā)率為5.33%,顯著低于對(duì)照組。以上結(jié)果說(shuō)明,聯(lián)合應(yīng)用氟桂利嗪可有效減輕神經(jīng)功能缺損,提高腦梗死患者的生活質(zhì)量,降低再發(fā)率。另外,在治療及隨訪期間,一些患者的頭痛、頭暈癥狀也隨著療程的進(jìn)行而緩解或消失,這可能與氟桂利嗪可顯著抑制具有濃度依賴的Na+流和Ca2+流的藥物機(jī)制有關(guān)[10-11]。

2008歐洲卒中治療指南[12]指出,預(yù)防治療中阿司匹林并不能完全避免缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。而氟桂利嗪能同時(shí)抑制血小板的Ca2+濃度升高,降低血小板聚集性,有效防止血栓形成。在本研究中,無(wú)論是纖維蛋白原還是紅細(xì)胞比積,觀察組的血液流變學(xué)各指標(biāo)均得到大幅改善,且顯著優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明氟桂利嗪可有效改善腦循環(huán)、降低血液黏度,從而減輕神經(jīng)功能缺損,改善預(yù)后。在安全性方面,隨訪1年,觀察組僅有少數(shù)患者出現(xiàn)睡眠過(guò)多,體質(zhì)量增加等癥狀,均較為輕微,未給予特殊處理,繼續(xù)用藥后逐漸消失,且隨后消失,說(shuō)明氟桂利嗪的安全性較高。

綜上所述,加用氟桂利嗪預(yù)防腦梗死再次發(fā)作,在臨床上確實(shí)具有良好的效果,且不良反應(yīng)輕微,安全性高,為腦梗死預(yù)防提供了一個(gè)良好的治療方案。

[1] 石玉芝,王春雪,李菁晶.高齡急性缺血性卒中患者預(yù)后及其影響因素[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):343.

[2] 薛彥忠,黃寶榮,聶成福,等.氟桂利嗪長(zhǎng)程給藥治療腦梗死和預(yù)防其再發(fā)的研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2004,17(2):102.

[3] 劉健.氟桂利嗪治療腦梗死的TCD及血流變研究及臨床療效觀察[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,22(2):16.

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[5] 陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[6] Iwai M,Chen R,Ide A,et al.The calcium-channel blocker,azelnidipine,enhances the inhibitory action of AT1 receptor blockade on ischemic brain damage[J].J Hypertens,2006,24(10):2023.

[7] Watanabe M,Hirano T,Okamoto S,et al.Azelnidipine,a long-acting calcium channel blocker,could control hypertension without decreasing cerebral blood flow in post-ischemic stroke patients.A 123I-IM P SPECT follow-up study[J].Hypertens Res,2010,33(1):43.

[8] Kimura Y,Kitagawa K,Oku N,et al.Hemodynamic influences of azelnidipine,a novel calcium channel blocker,on cerebral circulation in hypertensive patients with ischemic white matter lesions[J].Hypertens Res,2008,31(12):2147.

[9] Saura H,Ogasawara K,Suzuki T,et al.Effect of combination therapy with the angiotensin receptor blocker losartan plus hydrochlorothiazide on brain perfusion in patients with both hypertension and cerebral hemodynamic impairment due to symptomatic chronic major cerebral artery steno-occlusive disease:a SPECT study[J].Cerebrovasc Dis,2012,33(4):354.

[10] Ye Q,Yan L Y,Xue L J,et al.Flunarizine blocks voltage-gated Na+and Ca2+currents in cultured rat cortical neurons:A possible locus of action in the prevention of migraine[J].Neurosci Lett,2011,487(3):394.

[11] Ye Q,Wang Q,Yan L Y,et al.Flunarizine inhibits sensory neuron excitability by blocking voltage-gated Na+and Ca2+currents in trigeminal ganglion neurons[J].Chin Med J(Engl),2011,124(17):2649.

[12] European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee,ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008[J].Cerebrovasc Dis,2008,25(5):457.