黃明鏡 翁向新 余俊杰

涵江醫(yī)院神經(jīng)外科，福建莆田351111

為探討重型顱腦損傷手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、方法與效果，該院自2005—2011年間共收治GCS 6～8分重型顱腦損傷患者102例，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共 102例患者,男 67例,女 35例,年齡 15～70歲,平均41.2歲，受傷原因:車(chē)禍傷76例，墜落傷11例，跌倒傷9例，打擊傷6例。受傷至入院時(shí)間3 h內(nèi)者74例，4～6 h 21例，6 h后7例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①GCS 6～8分的重型顱腦損傷；②年齡≤70歲；③無(wú)致命性出血、休克，無(wú)復(fù)雜的復(fù)合傷；④原發(fā)性腦干損傷者除外。

根據(jù)病情按傷后時(shí)間實(shí)施手術(shù)分為A組57例(受傷到手術(shù)時(shí)間<6 h)，B組45例，(受傷到手術(shù)時(shí)間>6 h)，兩組年齡、性別、受傷原因、GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 臨床表現(xiàn)

按格拉斯哥昏迷評(píng)分6～8分102例，瞳孔變化:23例單側(cè)瞳孔散大光反射消失，18例瞳孔縮小光反應(yīng)遲鈍，62例瞳孔無(wú)變化。

1.3 入院時(shí)頭顱CT檢查

腦挫裂傷并發(fā)急性硬腦膜下血腫或腦腫脹67例，腦挫裂傷并發(fā)腦內(nèi)血腫或顱內(nèi)多發(fā)性血腫24例，腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。合并顱骨骨折或硬膜外小血腫32例，全部病例均有不同程度的腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)偏移。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A組病人術(shù)中22例出現(xiàn)不同程度的腦膨出，43例術(shù)后立即復(fù)查顱腦CT、14例術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT，其中17例出現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)血腫予再次手術(shù)。B組病人是在入院第1次CT檢查（其中包括受傷6 h后入院的7例病人）后6 h再次CT復(fù)查或由于病情加重復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷、血腫、水腫擴(kuò)大而進(jìn)行手術(shù)，2例術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)血腫2例予再次手術(shù)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及再手術(shù)比較：A組術(shù)中腦膨出人數(shù)、術(shù)后遲發(fā)血腫人數(shù)、再手術(shù)人數(shù)均比B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

術(shù)后6個(gè)月，按GOS評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，良好率：A組為40.35%、B組66.67%。殘死率：（重殘+植物生存+死亡）A組為38.6%、B組15.56%。兩組良好率及殘死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷的預(yù)后取決于許多因素，如：患者年齡、損傷機(jī)制、傷后意識(shí)狀態(tài)、GCS評(píng)分、有否發(fā)生腦疝及瞳孔改變、血腫大小及形成速度、原發(fā)性腦損傷的程度及范圍、有無(wú)合并傷、低血壓、低氧血癥、高血糖，還與救治的時(shí)機(jī)、方案、并發(fā)癥的程度等等有關(guān)[1]。顱腦損傷的手術(shù)治療已成為顱腦創(chuàng)傷急性期治療的重要手段，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在20世紀(jì)80年代首先由美國(guó)Beckeer等提出，1998年由江基堯介紹引入后，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)已廣泛應(yīng)用[2]。該手術(shù)能有效緩解顱內(nèi)高壓，清除顱內(nèi)血腫，降低死亡率和殘疾率，目前已作為重型顱腦損傷首選的手術(shù)方法之一[3-4]。如何改善重型顱腦損傷患者預(yù)后,是神經(jīng)外科一直在探討的一個(gè)重點(diǎn)。該院通過(guò)回顧性分析GCS 6～8分重型顱腦損傷102例手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)傷后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出、術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫擴(kuò)大、殘留、再手術(shù)以及死殘率均較6 h以后手術(shù)的高。影響預(yù)后的原因該院認(rèn)為主要與下面兩方面有關(guān):①傷后病情進(jìn)展快，腦疝出現(xiàn)早。②術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出、遲發(fā)血腫形成、再手術(shù)而造成腦組織的二次損傷。國(guó)內(nèi)外資料顯示，重型顱腦損傷患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出會(huì)嚴(yán)重影響預(yù)后，有很高的殘死率>50%[5-7]。至于術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出、遲發(fā)顱內(nèi)血腫的發(fā)生原因很多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是壓力填塞止血效應(yīng)突然緩解或消除，使原已破損的顱內(nèi)血管或骨折板障出血形成血腫[8-9]。該院觀察B組病例術(shù)前CT顯示遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)合并有顱骨骨折、硬膜外或腦內(nèi)小血腫，而減壓術(shù)后只出現(xiàn)2例血腫明顯擴(kuò)大需要再手術(shù)，明顯低于A組。所以該院認(rèn)為還應(yīng)與血凝塊收縮時(shí)間關(guān)系密切。因?yàn)檎Ｈ梭w生理止血過(guò)程包括三部分功能活動(dòng)：首先是小血管受傷后立即收縮；其次是血液離開(kāi)血管數(shù)分鐘后變成不能流動(dòng)的膠凍狀凝塊，形成一個(gè)松軟的止血栓以填塞傷口；0.5～1 h后，血凝塊開(kāi)始收縮，血漿中可溶的纖維蛋白源轉(zhuǎn)變成不溶的蛋白分子多聚體，最后形成了由血纖維與血小板一道構(gòu)成的堅(jiān)固的止血栓，有效地制止了出血，整個(gè)過(guò)程大約需要24 h[10]。所以傷后時(shí)間越短，血凝塊穩(wěn)固性越差，一旦顱內(nèi)壓發(fā)生明顯變化，血凝塊就越容易脫落導(dǎo)致再出血。田恒力等[11]研究發(fā)現(xiàn)，受傷到首次頭顱CT檢查的時(shí)間是顱內(nèi)出血進(jìn)展的一個(gè)重要影響因素，受傷后2 h內(nèi)行首次CT檢查者出血進(jìn)展的發(fā)生率(50.5%)。所以合理把握手術(shù)時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。該院體會(huì)到，對(duì)于顱腦創(chuàng)傷在短時(shí)間內(nèi)（3 h）完成CT檢查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷伴硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫并有顱骨骨折的患者，GCS≥8分，生命征穩(wěn)定，瞳孔無(wú)變化，即使硬膜下血腫厚度≤10 mm，中線移位≤10 mm也不要急于手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，做好術(shù)前準(zhǔn)備等處理，6 h后復(fù)查CT了解有無(wú)顱內(nèi)血腫擴(kuò)大或遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生，以確定最終手術(shù)方式及范圍。當(dāng)然在監(jiān)測(cè)過(guò)程中一旦出現(xiàn)腦疝就應(yīng)立即手術(shù)。開(kāi)顱術(shù)中還應(yīng)考慮可能出現(xiàn)腦膨出，所以應(yīng)在剪開(kāi)硬腦膜前，術(shù)野徹底止血，硬腦膜予以縫吊并預(yù)置引流管做好關(guān)顱的準(zhǔn)備。快速清除血腫和碎裂腦組織，特別應(yīng)先處理前顱窩及中顱窩底部病灶，防止顱壓增高時(shí)難以處理，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。若術(shù)中出現(xiàn)腦膨出或腦漸膨出趨勢(shì)，術(shù)后立即復(fù)查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫，有手術(shù)指證，應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)清除。

綜上所述，對(duì)于中重型顱腦損傷大部分病人的首次頭顱CT檢查特別是受傷后3 h內(nèi)檢查的不能真實(shí)反映顱內(nèi)出血情況，半數(shù)以上可能發(fā)生進(jìn)展，過(guò)早手術(shù)可能對(duì)部分病人造成二次腦損傷，因此正確掌握重型顱腦損傷的手術(shù)指征，合理把握手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法可減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，能提高患者生存率及改善預(yù)后。

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