賈云芳，侯仙明，王文智，方 敬，潘永梅，張拴成，劉淑彥

(河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊 050017)

冠心病臨床主要以一系列缺血性表現(xiàn)為主，如胸悶憋氣、心絞痛、心肌梗死甚至猝死，是威脅中老年人生命健康的主要心系病證之一，屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇。故一般認(rèn)為其病位在心，當(dāng)從心治乃為正法。但從歸經(jīng)角度分析其治療方藥不難發(fā)現(xiàn)，雖曰治心實(shí)則重在調(diào)理肝胃，可見冠心病不但治心還要治療肝胃，受此影響我們提出心肝胃同治法。在此法指導(dǎo)下，結(jié)合經(jīng)典醫(yī)籍、歷代醫(yī)家的治療方藥和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)治了心肝胃同治方應(yīng)用于臨床療效顯著，故以心梗大鼠模型為研究平臺，首先探討心肝胃同治方對心梗大鼠心梗面積和食量變化的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 動物 選用清潔級雌性Wistar大鼠50只，體質(zhì)量220～260g，由河北省實(shí)驗(yàn)動物中心提供。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)藥品 心肝胃同治方所用中藥丹參、檀香、延胡索、乳香、沒藥、龍眼肉、人參、栝樓、薤白、半夏購自石家莊樂仁堂藥店。常規(guī)煎煮，離心去雜，濃縮為2g/mL水煎液密封分裝，4℃冷藏備用。硝酸異山梨酯片(消心痛)為天津太平洋制藥有限公司產(chǎn)品(規(guī)格:5mg/片)。

1.1.3 主要試劑 氯化三苯基四氮唑(TTC)為美國Amresco公司。

1.1.4 主要儀器設(shè)備 小動物人工呼吸機(jī)(河北醫(yī)科大學(xué)儀器廠DW-2B);ECG-6511心電圖機(jī)(上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司);藥物電子天平(上海民橋精密科學(xué)儀器有限公司JY1201);數(shù)字式超級恒溫浴槽(成都儀器廠HSS-1B)。

1.2 方法

1.2.1 心肌梗死動物模型的建立 根據(jù)文獻(xiàn)［1］進(jìn)行如下操作:大鼠稱重，10%水合氯醛腹腔注射麻醉，仰臥位固定，氣管插管，連接動物人工呼吸機(jī)，記錄肢體 II導(dǎo)聯(lián)心電圖。胸部備皮，常規(guī)消毒、鋪巾，開胸暴露心臟，輕壓擠出心臟，迅速結(jié)扎冠脈左前降支，回納心臟，逐層關(guān)胸，關(guān)閉胸腔前恢復(fù)胸腔負(fù)壓，待大鼠出現(xiàn)自主呼吸后，拔除氣管插管。術(shù)畢肌注青霉素，連用3d。以心電圖 ST段明顯抬高持續(xù)30 min以上、結(jié)扎線以下心肌顏色變蒼白、搏動減弱為造模成功標(biāo)志。

1.2.2 動物分組 選取造模成功大鼠24只，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為模型組(M)、消心痛組(Y)、心肝胃同治低劑量組(D)、心肝胃同治高劑量組(G)，其中每組6只;另設(shè)假手術(shù)組(J)大鼠6只，手術(shù)過程相同，但只穿線不結(jié)扎冠脈。

1.2.3 動物喂養(yǎng)與給藥 參考文獻(xiàn)［1］，實(shí)驗(yàn)期間，大鼠自由飲水、攝食，普通飼料專人喂養(yǎng)。于術(shù)后24h灌胃給藥，按人鼠體表面積比率折算等效劑量，心肝胃同治低劑量組灌服1倍等效劑量中藥(6.75g·kg－1·d－1)，心肝胃同治高劑量組灌服2 倍等效劑量中藥(13.5g·kg－1·d－1)，消心痛組灌服1 倍等效劑量藥物(2.7mg·kg－1·d－1)，每天 1 次;模型組和假手術(shù)組大鼠灌胃等量蒸餾水，連續(xù)用藥2周。

1.2.4 指標(biāo)檢測及方法 (1)心肌梗死范圍測定:參考文獻(xiàn)［1］，大鼠處死后迅速摘取心臟，用4℃預(yù)冷生理鹽水洗去血污，取左心室－20℃速凍后切片，1%TTC染色。染色后梗死區(qū)呈灰白色，未梗死區(qū)呈磚紅色。用手術(shù)刀片剝離未染色的非梗死區(qū)心肌，將梗死心肌組織與未梗死心肌組織分別稱重，以梗死心肌占左心室肌重量的百分比表示梗死范圍;(2)手術(shù)后食量檢測:分別于術(shù)后1、7、14d固定時(shí)間用電子稱稱量計(jì)算每只大鼠的進(jìn)食量。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析(ANOVA)。

2 結(jié)果

2.1 心肌梗死范圍

表1顯示，假手術(shù)組大鼠無心肌梗死。各治療組梗死范圍均明顯小于模型組(P＜0.05)，心肝胃同治高低劑量組明顯優(yōu)于消心痛組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 心肝胃同治方對梗死范圍的影響(±s)

表1 心肝胃同治方對梗死范圍的影響(±s)

注:與M組比較:*P＜0.05;與Y組比較:#P＜0.05

組別 數(shù)量 梗死范圍(%)J 6—M 0.28±0.02 Y 6 0.22±0.02*6 D 0.20±0.02*#G 6 0.18±0.02*#6

2.2 術(shù)后1、7、14d大鼠食量變化

表2顯示，術(shù)后第1天，除假手術(shù)組外各組食量無差異。術(shù)后第7天用藥組與模型組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且心肝胃同治高劑量組明顯優(yōu)于消心痛組，低劑量組雖有優(yōu)于消心痛組的趨勢但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第14天心肝胃同治高低劑量組均明顯優(yōu)于消心痛組。

表2 心肝胃同治方對食量的影響(±s)

表2 心肝胃同治方對食量的影響(±s)

注:與J組比較:●P＜0.05;與M組比較:*P＜0.05;與Y組比較:#P＜0.05

組別數(shù)量術(shù)后1d食量(g)術(shù)后7d食量(g)術(shù)后14d食量(g)J 6 2.95±0.75 10.68±1.11 13.98±1.47 M 6 1.10±0.36● 3.00±0.79● 7.97±1.12●Y 6 0.90±0.22● 6.37±1.18●＊ 9.38±1.04●D 6 0.98±0.33● 7.33±1.14●＊ 11.60±0.84●＊#G 6 0.91±0.28● 7.85±1.74●＊# 12.77±1.43●＊#

3 討論

冠心病患者不同程度地表現(xiàn)有血瘀證候，活血化瘀類藥物是冠心病治療的主要手段。對中藥學(xué)七版教材中活血化瘀類藥物初步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，33味藥中有31味歸肝經(jīng)，13味歸心經(jīng)(包括心包經(jīng))，尤其破血消癥藥為治血之峻藥，全部歸肝經(jīng)，其中無1味歸心經(jīng)，甚至水蛭、虻蟲只歸肝經(jīng)。通過這些統(tǒng)計(jì)可以看出，中醫(yī)治血重在調(diào)肝，而治心必要治血，故欲治心必先調(diào)肝。而調(diào)肝之法，除了直接應(yīng)用活血化瘀藥物外，亦應(yīng)注意調(diào)和肝氣。正如《血證論》所說“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！敝軐W(xué)海的《讀醫(yī)隨筆》更加明確指出:“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，握升降之樞也?！币虼烁卧谡麄€(gè)人體氣血運(yùn)行中具有舉足輕重的作用，也為從肝治心提供了保障，說明心肝關(guān)系密切。

冠心病除與心肝關(guān)系密切外，亦與胃緊密相關(guān)。在具體分析兩者關(guān)系之前，須要先確定胃的內(nèi)涵和外延。內(nèi)涵即胃腑本身，外延應(yīng)涵蓋脾、大腸、小腸。就消化功能而言，脾胃必須協(xié)同才能完成，所以二者在功能上具有統(tǒng)一性。從經(jīng)絡(luò)角度而言，足太陰經(jīng)和足陽明經(jīng)更是將脾胃密切相連，故二者在結(jié)構(gòu)上具有整體性?！鹅`樞·本輸》云:“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也?！笨梢?，對于胃概念的外延應(yīng)包括大、小腸在內(nèi)?！鹅`樞·經(jīng)別》:“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾?！敝赋鑫钢?jīng)別將胃脾腸聯(lián)系起來，而胃經(jīng)與大腸經(jīng)直接相連，故脾胃腸三者密切相關(guān)且胃為紐帶，故將脾胃腸合為一體以胃代之。

通過研究分析張仲景治療胸痹心痛的方藥歸經(jīng)發(fā)現(xiàn)，《金匱要略》治本病所立10方，其中6方使用了栝樓、薤白、枳實(shí)、厚樸、橘皮甚至巴豆等下氣導(dǎo)滯除痰之品，其目的在于疏通腸胃氣機(jī)，保持腑氣通暢。10方涉藥23味，歸經(jīng)較明確的21味，除桂枝以外20味歸脾、胃、大腸經(jīng)，歸心經(jīng)的有7味。由上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可看出，心痛雖病位在心，但張仲景更注重從胃入手解決痰、氣問題以治心病。

根據(jù)上述歸經(jīng)理論可見，與冠心病密切相關(guān)的臟器當(dāng)屬心肝胃，病理因素當(dāng)為氣滯血瘀痰濁，因此對本病的治療當(dāng)心肝胃并治、氣血痰并調(diào)。在此思想的指導(dǎo)下我們提出了心肝胃并治法，并結(jié)合歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，以丹參飲合栝樓薤白半夏湯加減創(chuàng)制了心肝胃同治方。內(nèi)經(jīng)對方劑中藥物的配伍講求君臣佐使，根據(jù)治病之輕重又分大小之制，即《素問·至真要大論》曰:“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使。”“君一臣二，制之小也;君一臣三佐五，制之中也;君一臣三佐九，制之大也”。冠心病致病因素復(fù)雜，病變所涉臟器較多，非一般小方所能治之，故應(yīng)順內(nèi)經(jīng)之理制中方以治，全盤兼顧，以求良效。心肝胃同治方由丹參、檀香、延胡索、乳香、沒藥、龍眼肉、人參、栝樓、薤白、半夏組成。其中丹參、檀香為君，丹參歸心、肝經(jīng)，祛瘀止痛，活血通經(jīng)，兼補(bǔ)血之能;檀香歸心、胃經(jīng)，行氣止痛。延胡索、乳香、沒藥為臣，三藥均入心、肝、脾，均有活血、行氣、止痛之功。龍眼肉、人參、栝樓、薤白、半夏為佐，人參與龍眼肉重在歸心經(jīng)以益氣養(yǎng)血，栝樓、薤白、半夏歸胃經(jīng)行氣祛痰。

冠心病雖主要涉及心肝胃三臟器，但本文重點(diǎn)研究心胃功能的變化。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，心病可以表現(xiàn)出胃功能異常。如《靈樞·厥病》早有“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也。”臨床上統(tǒng)計(jì)［2］，1/3的急性心急梗死早期患者，可伴有不同程度的惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，與經(jīng)典記述相似。除此之外，《素問·宣明五氣》指出“心主噫”。噫本為胃之主癥，為何由心所主?《素問·脈解》作了進(jìn)一步解釋:“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫也?！贝颂幖疵鞔_指出胃之大絡(luò)連心，故心病可表現(xiàn)出胃的癥狀。受納腐熟為胃的主要功能，心病后胃納不佳故有上述癥狀。我們以往實(shí)驗(yàn)研究亦發(fā)現(xiàn)，心梗大鼠的攝食量明顯降低。胃為氣機(jī)升降之樞、為生痰之源，同時(shí)氣為血之帥，故胃氣滯則易致痰瘀生，而氣滯瘀血痰濁又是冠心病的主要病理因素，因此胃在本病的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，對冠心病、心絞痛尤其是急性心肌梗塞的防治，保持大便通暢是治療和護(hù)理不可忽略的重要環(huán)節(jié)［3］。對于心胃同病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是迷走神經(jīng)興奮使血管痙攣，出現(xiàn)所謂的胃心反射;或餐后隔肌升高，胸腔負(fù)壓減小，使回心量減少而出現(xiàn)冠供不足發(fā)生心絞痛，此乃所謂的胃心綜合癥［4］，因此冠心病治療中決不能忽視胃對心的影響。故本文除研究心梗面積的變化外，還探討了大鼠食量的變化，既可直接了解胃功能的變化，又可間接掌握心臟的狀態(tài)。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，心肝胃同治方具有明確縮減心梗面積的作用，從實(shí)驗(yàn)角度驗(yàn)證了心肝胃同治理論的正確性。大鼠食量在第7天時(shí)中藥高劑量組明顯優(yōu)于消心痛組，而低劑量組雖大于消心痛組但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，至第14天時(shí)中藥高低劑量組均明顯優(yōu)于消心痛組，說明心與胃之間確實(shí)存在密切聯(lián)系。本方有和胃降濁之功，故調(diào)胃亦可改善心臟狀態(tài)。

［1］侯仙明，王亞利，劉彥卿，等.“和血生絡(luò)法”對心肌梗死大鼠血管新生的影響［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(10):887-888.

［2］張曉燕.“心胃同病”體會［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(28):6896-6897.

［3］蔣洪耀.“心胃同治”之我見［J］.國醫(yī)論壇，2004，19(5):10-12.

［4］邱嵐.心胃同病的論治［J］.鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，4(3)243-244.