凌 青

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，湖南衡陽421001)

血液透析(HD)治療中可發(fā)生多種并發(fā)癥，血液透析相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension IDH)是最常見急性并發(fā)癥之一.IDH是指透析中收縮壓下降＞20 mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10 mmHg以上，并有低血壓癥狀[1].隨著當(dāng)今HD患者老年化和糖尿病腎病在透析人群中所占比例的增長(zhǎng)，低血壓的發(fā)生率有增無減.有文獻(xiàn)報(bào)道IDH的發(fā)生率為20% ～50%[2]，甚至有學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)50% ～70%[3].IDH的特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，發(fā)生前無明顯前兆癥狀，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可導(dǎo)致休克，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命.了解IDH發(fā)生的原因，可以有效預(yù)防IDH的發(fā)生并提供及時(shí)有效的治療措施.該文通過對(duì)南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院(下簡(jiǎn)稱我院)血液凈化中心發(fā)生IDH患者的原因和發(fā)生時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，旨在為IDH的發(fā)生提供針對(duì)性預(yù)防和護(hù)理措施.

1 IDH發(fā)生的原因

1)容量相關(guān)性因素.為IDH最常見的原因.透析過程中脫水量過多，超濾總量超過體重的6% ～7%[4]，或脫水速度過快.

2)心源性因素:心包炎、心肌梗死、心律失常、心臟瓣膜病、心力衰竭等心臟代償功能減退致心排出量減少.

3)血漿滲透壓降低:在透析過程當(dāng)中由于血液中尿素氮、血肌酐比值快速降低，血管內(nèi)液與外液之間形成一個(gè)滲透壓差，使水分向組織間或細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，從而引起血壓下降.

4)血液重新分布:患者在透析過程中，特別是透析后3～4 h進(jìn)餐，使胃腸血管擴(kuò)張，血液分流，有效循環(huán)血容量減少，引起血壓降低.

5)由于透析膜生物相容性差引起的過敏性休克等癥狀，從而也易發(fā)生低血壓.

6)自主神經(jīng)病變，多見于糖尿病腎病的病人.

7)藥物因素:在透析前已經(jīng)服用長(zhǎng)效降壓藥，透析過程中又加服大劑量或短效降壓藥.

8)透析相關(guān)因素:一般透析中鈉濃度為135～145 mmol/L.如果透析中鈉過低(＜135 mmol/L)，可是血漿滲透壓下降，增加了心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性和血容量的再充盈下降，從而引起低血壓.透析時(shí)透析溫度過高，患者身體表皮毛細(xì)血管擴(kuò)張，大量血液積聚在靜脈血管內(nèi)，使體內(nèi)有效循環(huán)血量降低，易誘發(fā)低血壓.

2 我院血液凈化中心IDH發(fā)生情況

對(duì)我院血液透析中心2012年9月至2013年3月發(fā)生IDH的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì).共發(fā)生IDH726例，其中原因?yàn)槿萘肯嚓P(guān)性的有554例，心源性的有83例，滲透壓降低的有47例，血液重新分布的有19例，藥物使用不當(dāng)?shù)挠?3例.(見圖1)

圖1 IDH發(fā)生原因Fig.1 The reasons of intradialytic hypotension

發(fā)生時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)的有13例，1～2 h的有38例，2～3 h的有186例，3～4 h的有489例.(見圖2)

圖2 IDH發(fā)生時(shí)間Fig.2 The time of intradialytic hypotension occurred

3 IDH的預(yù)防及護(hù)理措施

1)對(duì)于首次進(jìn)行透析的患者，應(yīng)做好安慰解釋工作，解除患者的恐懼心理.

2)對(duì)于進(jìn)行血液透析特別是血尿素氮和血肌酐比值較高患者，因首先采用誘導(dǎo)透析.透析時(shí)血流量由100 ml開始逐漸增加，透析時(shí)間1～2 h，選用小面積、低通量透析器.

3)采用碳酸鹽透析，避免使用醋酸鹽透析.

4)合理使用降壓藥，及時(shí)調(diào)節(jié)好降壓藥的劑量和服藥時(shí)間.

5)準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重，限制水、鈉攝入量，使透析期間體重增長(zhǎng)小于1 kg/d，或小于干體重的3%～5%，并指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，有條件的患者可每日測(cè)量血壓并記錄，以便參考.

6)使用生物相容性好的透析器.

4 討論

容量相關(guān)性因素是IDH發(fā)生的最常見原因.應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，使其在透析間期嚴(yán)格控制體重的增長(zhǎng)，包括控制水分、鈉鹽的攝入.首次血透或誘導(dǎo)期血透除水不宜過多(＜3 000 ml)，除水速度設(shè)定避免過快，參考患者基礎(chǔ)體重值，避免基礎(chǔ)體重以下的除水，每次超濾量小于3% ～5%的干體重.透析間期體重增加較多時(shí)(＞5%)避免一次大量除水，可選用單純超濾.根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、水腫情況不斷調(diào)整患者干體重，以更好的預(yù)防IDH的發(fā)生.合理服用降壓藥，透析過程中經(jīng)常發(fā)生IDH的患者避免在透析前服用降壓藥，透析結(jié)束后根據(jù)情況再服用降壓藥.

由于IDH的發(fā)生時(shí)間以透析3 h后發(fā)生率最高，提示在透析3 h后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的巡視和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓情況，必要時(shí)每15～30 min測(cè)血壓、心率，準(zhǔn)確地做好記錄.主動(dòng)詢問患者，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，從而保證血液透析順利進(jìn)行.

總之，做好透析病人的健康教育，與病人和其家屬一同制訂健康教育計(jì)劃，并告知家屬的支持對(duì)患者病情穩(wěn)定的重要性，從而提高患者對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，使其能積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理.幫助患者樹立與疾病做斗爭(zhēng)的信心，以良好的身心狀態(tài)接受每一次透析.透析過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的全面情況，掌握病情變化，經(jīng)常詢問患者的感受，準(zhǔn)確地做好記錄，盡量避免發(fā)生IDH.醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)不斷改進(jìn)透析技術(shù)，以提高患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)其生存壽命.

[1] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.

[2] 林向東，高玉華，陳志斌，等.鹽酸米多君防治血液透析中低血壓的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(3):331.

[3] 方詠梅，吳云霞，方紅梅.血液透析中低血壓的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)道，2007，4(16):77.

[4] 劉月霞.血液透析中低血壓的原因分析及其預(yù)防處理[J].中國(guó)診學(xué)雜志，2008，8(5):1174.