戴 琳 王惠民

（廈門市社會保險管理中心 廈門 361012）

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于廈門市社會保險管理中心數(shù)據(jù)庫，2009-2011年度三級定點醫(yī)療機構門診及住院費用明細。

1.2 研究方法

運用Microsoft Excel XP軟件進行數(shù)據(jù)分類、統(tǒng)計及排序等處理，回顧性分析三級定點醫(yī)療機構藥品占比、結構占比、基藥占比及前50名藥品類別分布等。

2 藥品管理現(xiàn)狀

2.1 概況

2011年度廈門市定點醫(yī)療機構總費用中，三級醫(yī)療機構的門診費用占比57.59%，住院費用占比90.23%，在總費用中居主體地位。

2.2 藥占比情況

表1可見，3年來三級定點醫(yī)療機構門診藥占比比較穩(wěn)定。但從衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》中，三級綜合醫(yī)院評價指標參考值第40項，“藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45%”的標準來看，門診藥占比偏高，需要加以控制；住院藥占比則控制較好，呈下降趨勢。

表1 門診、住院藥占比情況（單位：萬元）

表2 門診、住院各類藥品費用情況（單位：萬元）

表3 人均藥費情況（單元：元）

2.3 各類藥品費用增長情況

表2、3顯示，三級定點醫(yī)療機構門診藥品費用呈增長趨勢，住院藥費除了成藥費有所下降，其他均呈增長態(tài)勢。但是從人均藥費增長情況來看，全部呈下降態(tài)勢?？傮w來看，三級定點醫(yī)療機構在藥品費用控制方面做得較好，藥品總費用的增長可能是由于就診人數(shù)增加所致。

2.4 藥品使用結構占比情況

表4顯示，在門診藥品使用方面，3年來結構占比下降幅度最大的是抗生素，這與國家近年來陸續(xù)出臺規(guī)范抗生素的使用政策密切相關，也是各級醫(yī)療機構認真執(zhí)行的結果。結構占比增幅較大的有循環(huán)系統(tǒng)用藥、血糖調節(jié)藥和治療精神障礙藥物。究其原因，近年來隨著經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平提升，高脂、高鹽等不平衡膳食進食增加，生活節(jié)奏相對緊張，代謝綜合征患病率明顯增加。不過，疾病譜的變化僅是造成循環(huán)系統(tǒng)用藥、血糖調節(jié)藥費增加的一個方面，另一方面則是藥品應用檔次的提升，如新型調節(jié)血脂藥品、抗血栓藥品和重組人胰島素類似物等的大量使用。

在住院藥品使用方面，藥品結構占比降幅最大的也是抗生素，增幅較大的有營養(yǎng)治療藥物、調節(jié)免疫功能藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥及?？朴盟幍取I養(yǎng)治療藥物的增幅與近年來營養(yǎng)支持學的發(fā)展密切相關，市面上有著豐富的營養(yǎng)制劑可供選擇使用，部分醫(yī)療機構沒有嚴格把握適應癥，這些因素導致營養(yǎng)治療藥物的費用逐年增長。隨著分子免疫學、分子遺傳學、分子生物學、細胞生物學和臨床免疫學的飛速發(fā)展，調節(jié)免疫功能藥得到大量使用，而多數(shù)免疫調節(jié)劑的用藥指征卻很模糊，臨床療效不易評估，未經(jīng)循證醫(yī)學證實，未被列入規(guī)范化治療方案，部分醫(yī)療機構也對此類藥品沒有嚴格控制，導致有些處方超說明書使用，如前列腺炎患者使用注射用重組人干擾素a-2b等，就存在濫用現(xiàn)象。此外，消化系統(tǒng)用藥的結構占比增加，主要與質子泵抑制劑的大量使用有關，據(jù)某醫(yī)院藥劑科人員統(tǒng)計分析，該院外科病房不合理使用質子泵抑制劑較為嚴重，多存在無使用指征及超療程使用等現(xiàn)象。

表4 門診、住院藥品結構占比情況（單位：%）

表5 門診費用排名前50位藥品類別分布

2.5 費用排名前50位藥品分布情況

從表5、6可見，費用排名前50位中，消化系統(tǒng)、抗生素及免疫調節(jié)劑藥物居多，基藥品種僅占7個。

3 對策

以上數(shù)據(jù)和分析表明，三級定點醫(yī)療機構的藥品費用控制總體較好，具體表現(xiàn)為藥占比相對穩(wěn)定，人均藥費處于下降趨勢，抗生素的使用趨于合理等，但仍存在門診藥占比偏高，消化系統(tǒng)用藥、免疫調節(jié)劑、營養(yǎng)治療藥物使用不合理，基藥占比偏低等問題。為解決以上問題，可從以下幾方面著手：

表6 住院費用排名前50位藥品類別分布

（1）引入藥物經(jīng)濟學評價，提高醫(yī)保基金保障績效。醫(yī)療保險機構可以引入藥物經(jīng)濟學評價方法，如通過投入產(chǎn)出分析評價最合適的治療方案或治療效果好、經(jīng)濟效益高的藥物，并將評價結果在定點醫(yī)療機構推廣，以成本最低的藥品消耗達到最好的治療效果，提高用藥效益的總體水平，控制藥品費用增長，提高醫(yī)?；鸨Ｕ峡冃?。

（2）專題分析，引導醫(yī)療機構合理用藥。以營養(yǎng)治療藥為例，可以先分類對腸內(nèi)營養(yǎng)藥和腸外營養(yǎng)藥的使用加以比較，找出費用增幅排名前列和費用排名前列的具體藥物進行分析。在門診方面，可對用藥人數(shù)、人均藥費、次均藥費、平均療程、用藥劑量等指標加以分析，與說明書及《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南》等對照并進行合理性評價。在住院方面，針對排名前列的具體藥物，隨機抽取使用該藥物的具體病例，對其適應癥、療程、住院日等合理性分析；還可選取相同診斷但未用此類藥物的病例對比分析，比較使用該類藥物后，是否減少住院日或復發(fā)率，從藥物經(jīng)濟學角度進行綜合評價。

（3）聘請藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)院管理等多學科專家，組成處方點評專家組。定期對定點機構的住院病歷和門診處方做出點評，通報點評結果，要求定點醫(yī)療機構加以整改。對于整改不到位的定點醫(yī)療機構，依據(jù)定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，對其不合理費用不予結算。從而指導定點醫(yī)療機構合理治療、合理檢查、合理用藥、合理收費。

（4）利用信息化手段對臨床用藥進行干預性管理以及合理性輔助管理，從而進一步輔助臨床按照藥物使用的有關政策法規(guī)實施藥物治療。通過豐富監(jiān)管手段、改進預警評價指標來提升監(jiān)管有效性。全面、快速地掌控醫(yī)療機構的醫(yī)保藥品使用情況，使管理精細化，扼制不良苗頭，防微杜漸。

（5）通過網(wǎng)絡、媒體、公開欄等渠道，及時向社會公開定點醫(yī)療機構信息。定期向社會公布各定點醫(yī)療機構的抗生素使用率、單病種費用、人均住院費、平均住院日等醫(yī)療信息。通過信息公開，引導患者理性選擇醫(yī)療機構，使定點醫(yī)療機構處于現(xiàn)實的輿論壓力和競爭壓力之中，促進定點醫(yī)療機構形成公開公平、積極活躍的良性競爭氛圍。

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