李小紅 李運武

（廣東省惠州市人力資源和社會保障局 惠州 516003）

廣東省惠州市的職工醫(yī)保于2001年啟動實施，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保先后于2003年和2007年開始試點——由此帶來起點不同、城鄉(xiāng)分割和人群分割。三項醫(yī)保的行政管理與經(jīng)辦管理主體也不統(tǒng)一，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，這又添了一個管理及經(jīng)辦分割。諸多的分割與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的時代特點毫無共同之處，注定是權(quán)宜之計，整合勢在必行。

惠州市人民政府順勢而為。2009年5月將新農(nóng)合劃入人力資源社會保障部門管理，同年7月1日實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理一體化，2011年實現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。走出了一條“政府主導，制度統(tǒng)一，管理統(tǒng)一，經(jīng)辦統(tǒng)一”的醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路。

1 整合制度——從分割走向統(tǒng)一

醫(yī)保“三張網(wǎng)”的建立，為解決各自覆蓋群體的人人享有基本醫(yī)療保障起到了不可否認的作用。但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，“碎片化”的制度體系極不適應人員流動及城鎮(zhèn)化的要求，導致城鄉(xiāng)制度難選擇、“邊緣人”難參保、重復參保難發(fā)現(xiàn)等一系列問題，有違增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性的制度建設要求。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保、實行統(tǒng)一制度和統(tǒng)一管理是解決這一矛盾的必由途徑。

1.1 統(tǒng)一制度設計。按照“不分戶籍、全面覆蓋、統(tǒng)一制度，分檔繳費，分別享受，保障終身”的思路進行制度整合。

將基本醫(yī)保制度按有無職業(yè)區(qū)分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。機關(guān)企事業(yè)單位人員和本市戶籍的靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，由單位和個人逐月繳納醫(yī)保費；未參加職工醫(yī)保的本市戶籍城鄉(xiāng)居民和在本市中小學、幼兒園就讀就托的異地務工人員子女及駐惠大中專、中職和技工學校學生，由個人按年繳費，各級政府進行補貼，并將新生兒納入保障范圍，實現(xiàn)制度全覆蓋。到2012年底，參保的城鄉(xiāng)居民達到253萬人，參保率達到100%。

1.2 統(tǒng)一繳費標準。企業(yè)（包括靈活就業(yè)人員）可自主選擇統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌的職工醫(yī)保；居民醫(yī)保分檔繳費，以家庭（學校）為單位自主選擇不同的檔次，整合前農(nóng)村居民個人繳費標準通常為20-30元，城鎮(zhèn)居民中的未成年人60元，成年人120元，整合后統(tǒng)一為A檔個人繳費30元，B檔150元。2010—2013年，自愿選擇B檔的城鄉(xiāng)居民分別為454523人、497499人、542753人、605219人，呈現(xiàn)逐年增加趨勢。政府確定的特困人員和各類二級以上殘疾人員參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，由各縣（區(qū)）財政負擔。

1.3 統(tǒng)一支付范圍。建立統(tǒng)一的“三大目錄”數(shù)據(jù)庫，與定點醫(yī)療機構(gòu)對接。

1.4 統(tǒng)一結(jié)算標準。首先是確定統(tǒng)一的住院起付標準；其次是確定統(tǒng)一的醫(yī)療費用結(jié)算標準。醫(yī)保制度的統(tǒng)一，確保了參保人在同一制度下享受相應的醫(yī)保待遇，真正做到人員全覆蓋和“同病同治”。

表 基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前后待遇對比

2 整合職能——從分散走向統(tǒng)一

管理職能的分散，直接導致財政重復投入、政出多門和經(jīng)辦管理效率低下，群眾和醫(yī)療機構(gòu)“不知所措”的現(xiàn)象時有發(fā)生。“三統(tǒng)一”的職能整合有效解決了分散管理問題。

2.1 管理職能統(tǒng)一。由市人社部門制定統(tǒng)一的醫(yī)保政策并負責監(jiān)督實施，審計部門負責基金的監(jiān)督，財政部門負責基金的統(tǒng)一管理。

2.2 經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一。各項社會保險實行集中統(tǒng)一經(jīng)辦，經(jīng)辦機構(gòu)垂直管理，行政與經(jīng)辦分離；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）建立全市統(tǒng)一的社會保險管理所，直接將服務窗口前移。

2.3 基金支付統(tǒng)一。由市級財政建立醫(yī)保基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理；由市社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一編制基金預算，并建立統(tǒng)一的支出賬戶，通過統(tǒng)一管理確?；鹬С龅陌踩?、高效。

3 整合流程——從“傳統(tǒng)”走向“科技”

城鄉(xiāng)制度整合前的惠州醫(yī)保，不僅制度分割、管理分離、經(jīng)辦分散，而且還是傳統(tǒng)的手工操作，職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息不能共享，監(jiān)督也是事后為主。為此，我們用“制度+科技”的手段，將醫(yī)保經(jīng)辦管理從“傳統(tǒng)”手段提升為科技工具，強化經(jīng)辦程序的監(jiān)督，使經(jīng)辦過程在陽光下運行。

3.1 優(yōu)化信息系統(tǒng)。將各縣（區(qū)）信息系統(tǒng)整合到市人社信息系統(tǒng)，并延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，實現(xiàn)醫(yī)保信息“鎮(zhèn)鎮(zhèn)通”、“上下聯(lián)”。參保人在市內(nèi)定點機構(gòu)就醫(yī)可持卡結(jié)算，省內(nèi)異地就醫(yī)由市統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，初步解決了異地就醫(yī)不便捷的問題。統(tǒng)一發(fā)放社會保障卡，并加載金融功能，方便參保人繳費和享受待遇，目前全市持卡率達到90%。實現(xiàn)了“事在網(wǎng)上辦，錢在網(wǎng)上走”。

3.2 健全監(jiān)管體系。除按相關(guān)政策建立醫(yī)保監(jiān)管體系外于2011年底建成并投入使用社?；痣娮颖O(jiān)察系統(tǒng)，每筆業(yè)務均在電子監(jiān)察系統(tǒng)的監(jiān)督下完成。該系統(tǒng)設立若干節(jié)點，出現(xiàn)異常情況自動報警，真正做到了經(jīng)辦的全程監(jiān)督和自動監(jiān)督。

4 提升待遇——從單一走向“多重”

2009年，我市建立起包括普通門診、住院、門診特定病種和醫(yī)保補助(重特大疾病)在內(nèi)的基本醫(yī)?！八闹乇Ｕ稀?，醫(yī)保待遇從單一的住院保障走向兼顧門診和重特大疾病保障。

4.1 普通門診保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用，政策內(nèi)報銷比例為60%，實際報銷比例達到45%，年限額最高600元。2012年，門診量達到2624504人次，統(tǒng)籌基金支付8191.3萬元。

4.2 住院保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策內(nèi)平均報銷比例達到80%。在基層醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例達到95%，這一政策發(fā)揮了導向作用，2012年在基層醫(yī)療機構(gòu)住院的患者達158505人次，占各級醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜?4%。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額提高到30萬元，2010—2012年，享受這項政策的重特大疾病患者共有6762人，統(tǒng)籌基金共支付70059.8萬元，有效減輕了他們的醫(yī)療負擔。2012年，全市醫(yī)療費用實際報銷比例提高到65%以上。異地就醫(yī)均可報銷，經(jīng)轉(zhuǎn)院（含急診）到市外就醫(yī)的與市內(nèi)報銷比例一致。

4.3 門診特定病種。門診特定病種從無到有，包括各類腫瘤在內(nèi)的重、特和慢病達26項，年最高限額與職工醫(yī)保統(tǒng)一為0.4萬至5萬元，報銷比例最高達到70%。2012年，享受門診特定病種政策的共有24013人，統(tǒng)籌基金支付11531.9萬元，平均每人4802元，滿足了患者的基本醫(yī)療需求。

4.4 醫(yī)保補助(重特大疾病)。

2009年，建立醫(yī)保補助制度，年度個人自付比例部分醫(yī)療費用超過1.5萬元的可再報銷50%；從今年1月1日起起付線下降到1萬元，報銷比提高到95%（見表）。通過醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，醫(yī)保待遇實現(xiàn)了較大幅度提升。2010-2012年，享受重特大疾病補助的患者2725人，統(tǒng)籌基金共支付2332.1萬元，平均每人補助8558元，有效防止了他們因病致貧、返貧。

[1]國務院.關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見（國發(fā)[2007]20號）[Z].2007.

[2]廣東省人民政府辦公廳.轉(zhuǎn)發(fā)國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知（粵府辦[2003]24號）[Z].2003.

[3]廣東省人民政府辦公廳.廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案(粵府辦[2012]19號)[Z].2012.