趙永生

（中國人民大學 北京 100872）

做好工傷康復工作不僅要立足當前，更要著眼長遠。由于工傷康復體系十分復雜，所以工傷康復事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展需要建制理念合理、追求目標明確、發(fā)展思路清晰、采取措施得當?shù)膽?zhàn)略發(fā)展規(guī)劃。唯此，才能充分發(fā)揮工傷康復制度的有效性，最大限度恢復工傷職工的身體機能、生活自理能力及職業(yè)勞動能力，最終重返工作崗位和全面回歸社會。

1 面臨的新形勢

《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》強調“建立健全工傷預防、經(jīng)濟補償、職業(yè)康復相結合的工傷保險制度體系”，《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》要求“充分利用現(xiàn)有醫(yī)療和康復資源，以國家級和區(qū)域性工傷康復平臺為示范引導，以地區(qū)級康復平臺為基礎，以購買服務為主要方式，以促進工傷職工職業(yè)康復為主要目標，研究逐步構建功能完備、分布合理的工傷康復新格局”，這些規(guī)劃為工傷康復事業(yè)指明了發(fā)展方向。

我國經(jīng)濟的快速發(fā)展及工傷保險基金的大量結余為工傷康復事業(yè)的發(fā)展奠定了一定經(jīng)濟基礎。殘疾人觀念的改變、工傷康復認識的提高以及不斷增長的工傷康復需求，為工傷康復的發(fā)展奠定了一定社會基礎。《“十二五”時期康復醫(yī)療工作指導意見》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2012]13號）提出“在‘十二五’時期全面加強康復醫(yī)學能力建設，將康復醫(yī)學發(fā)展和康復醫(yī)療服務體系建設納入公立醫(yī)院改革總體目標，與醫(yī)療服務體系建設同步推進、統(tǒng)籌考慮，構建分層級、分階段的康復醫(yī)療服務體系”，為各部門康復資源的共享創(chuàng)造了一定的合作基礎。此外，國際上先進的工傷康復技術和管理經(jīng)驗為工傷康復事業(yè)提供了可供借鑒的豐富資源。

2 三個基本判斷

2.1 工傷康復發(fā)展戰(zhàn)略需要多部門、多學科的共同參與

工傷康復作為工傷保險的重要內(nèi)容，具有較強的政策性和社會性。工傷康復既有醫(yī)學部分，也有超出醫(yī)學范圍的內(nèi)容，康復措施既包括醫(yī)學的，也包括教育的、職業(yè)的、社會的、工程的等諸多手段。因此，為保證規(guī)劃的科學性，在制定發(fā)展戰(zhàn)略時需要多部門、多學科的共同參與，不能過分夸大（康復）醫(yī)學的主導性。由此完善的工傷康復決策咨詢機構，如工傷康復專家咨詢委員會，也應由不同學科專家及不同職能部門人員組成。

2.2 工傷康復政策需以點帶面逐步推廣

近年來，我國工傷康復試點積累了一定經(jīng)驗，工傷康復事業(yè)的發(fā)展取得了一定成績，社會各界也逐步認識到工傷康復的重要性，構建無縫隙“以醫(yī)療康復為基礎、職業(yè)康復為核心，促進工傷職工全面回歸社會和重返工作”的模式逐漸得到認同。不過，各省及統(tǒng)籌地區(qū)對工傷康復事業(yè)的過急、過快發(fā)展仍應審慎。試點無疑還是最佳選擇，只有從部分成熟地區(qū)和部分符合資質工傷康復機構的審慎試點，逐步論證、完善，逐漸推行，才能穩(wěn)妥的以點帶面，進而全面推進。也唯此，才不會因制度貿(mào)然推進，過度放大其中某些不合理之處而引致新的社會不公及資源浪費，并造成制度的路徑依賴。

2.3 工傷康復發(fā)展應注重自上而下的制度設計與實施

工傷康復體系頂層設計的完善與創(chuàng)新直接關系到康復各項工作的協(xié)調和發(fā)展。頂層設計需要把握兩大重點：總體架構和工傷康復的規(guī)范化、標準化與技術化。

鑒于我國地域遼闊，地區(qū)之間經(jīng)濟社會發(fā)展很不平衡，中央和地方兩個積極性都要發(fā)揮好。健全工傷康復配套的法律法規(guī)，制定全國統(tǒng)一的工傷康復技術標準和行為規(guī)范，保障工傷康復工作得以在中央統(tǒng)一政策指導下有序進行。各省及統(tǒng)籌地區(qū)以頂層設計為依據(jù)，結合本地實際，逐級細化、完善，制定具有可操作性的法律法規(guī)細則。只有注重自上而下的制度設計與實施，才能避免工傷康復政策出現(xiàn)“水土不服”的現(xiàn)象，最大限度的發(fā)揮制度功效。

3 核心理念：平等、協(xié)同、共享

公平、正義、共享成為時代發(fā)展主題，更應強調工傷職工的機會均等，促進和保護所有工傷職工充分和平等的享有一切工傷保障權利和待遇。工傷和職業(yè)病致使勞動者的健康權受到不同程度的損害，導致其因傷殘而處于弱勢地位，工傷康復更應強調平等，保障工傷職工固有的人格尊嚴。

平等包括權利平等和機會平等，權利平等要求每位工傷職工都有接受工傷康復的權利，要求工傷保險覆蓋到所有參加社會勞動的職業(yè)人群；機會平等要求工傷職工對工傷康復資源享有平等利用的機會，即對工傷康復服務的可支付能力與可及性的平等，要求具有可持續(xù)的工傷康復資金來源與功能完備、布局合理的工傷康復服務網(wǎng)絡體系。

工傷康復作為一項社會政策，既具有技術性又具有社會性，加之我國康復資源分散且不均，只有通過相關主體間的協(xié)同，實現(xiàn)資源整合，才能提高制度的運行效率，更好的實現(xiàn)制度目標。

共享既是工傷康復的最終目標，也是實現(xiàn)的重要手段。為了幫助工傷職工平等地參與各項社會活動，共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果，工傷康復擔負著不貳重任。在實施工傷康復的過程中，也需要多部門間的合作，以實現(xiàn)康復資源的共享和功能互補。

4 發(fā)展目標：“一點三翼”的工傷康復體系

所謂“一點三翼”的工傷康復體系，即以若干國家級工傷康復示范平臺為“一點”，以系統(tǒng)內(nèi)合作、部門間合作、國際合作為“三翼”的新型工傷康復體系。自上而下形成人社部門主導政策和監(jiān)管，工傷保險經(jīng)辦機構協(xié)議管理，社會康復（醫(yī)療）機構提供服務，用人單位積極配合的工傷康復體系。

其中，國家級工傷康復示范平臺按照面向全國、輻射周邊的要求，建設成集醫(yī)療康復、職業(yè)康復、社會康復、人才培訓、科學研究一體的示范性工傷康復平臺，其象征意義大于實際意義，為全國工傷康復事業(yè)提供技術指導和功能示范，起到龍頭和輻射作用。

“系統(tǒng)內(nèi)合作”，指工傷康復在人社系統(tǒng)內(nèi)部與其他險種及部門之間的合作，包括：（1）工傷保險體系之內(nèi)的工傷康復與工傷預防、工傷補償之間的合作；（2）工傷康復與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等其他社會保險險種之間的合作；（3）工傷康復與勞動監(jiān)察、勞動仲裁以及就業(yè)等多部門的合作。“部門間合作”，指主管工傷康復的人社部門與發(fā)展改革、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、教育、用人單位等相關部門之間的合作?！皣H合作”，指工傷康復與國際組織（國際勞工組織、世界銀行及世界衛(wèi)生組織等）以及日本、德國等工傷康復發(fā)達國家在人才培養(yǎng)、技術指導與信息共享等方面的合作。系統(tǒng)內(nèi)合作、部門間合作、國際合作，其目的都是為了充分調動國內(nèi)外一切有益資源和積極力量，完善工傷康復服務網(wǎng)絡，完備工傷康復服務功能，提高工傷康復技術水平，提高工傷康復制度運行效率，為工傷職工提供全面、優(yōu)質、高效的工傷康復服務。

5 基本發(fā)展思路

5.1 加快實現(xiàn)職業(yè)人群的工傷保險制度全覆蓋

快速發(fā)展的經(jīng)濟和社會認知水平的提高，為工傷保險制度的發(fā)展奠定了基礎，嚴峻的安全生產(chǎn)形勢對其提出了更高要求。地區(qū)經(jīng)濟水平和產(chǎn)業(yè)結構的差異決定了工傷保險制度在不同地區(qū)發(fā)展的不均衡，影響了基金統(tǒng)籌層次及進程；龐大的農(nóng)民工群體為工傷保險制度的實施提出了新的挑戰(zhàn)；認識的不足、技術手段的不健全，以及歷史遺留問題的影響，都在加大工傷保險制度的實施難度。這些國情決定了制度實施的重點和難點，也決定了工傷保險制度實施的基本思路。

基于我國的基本國情，當前宜將工傷保險參保人群限定在“參加社會勞動的職業(yè)人群”，并力爭將這些勞動者全部納入工傷保險的覆蓋范圍。一方面可以增加工傷保險的繳費人數(shù)，提高基金的可持續(xù)性，發(fā)揮在不同行業(yè)之間風險分散的功能，另一方面，更為重要的是為工傷職工享受高度專業(yè)化和人性化的工傷康復服務提供制度保障，實現(xiàn)機會均等。

5.2 注重“一點”建設，構建引導全國的國家級工傷康復示范平臺

若干國家級工傷康復示范平臺的構建與“購買服務”為主體的工傷康復發(fā)展規(guī)劃并行不悖。工傷康復事業(yè)在我國還是一項年輕的事業(yè)，在各方面還缺少話語權，更未引起社會各界的廣泛關注與重視。猶如襁褓的事業(yè)，需要自己的聲音，更需要自己的中堅力量。

當前，工傷康復工作的重點不僅僅要創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境、提供優(yōu)質康復服務、維護社會公平正義，把該放的權力放開放到位，也應該把該管的事務管住管好，這不僅是當前形勢下工傷康復事業(yè)發(fā)展的迫切需要，也是我國經(jīng)濟社會發(fā)展到這一階段的客觀要求。

人社部門在現(xiàn)有康復資源的基礎上遴選出，集康復醫(yī)療、科學技術研究、人才培養(yǎng)、信息服務、康復工程研究以及社會服務指導于一體的綜合性康復機構和技術資源中心，助推其成為中國工傷康復事業(yè)的中堅力量，面向全國、輻射周邊，為全國的工傷康復事業(yè)發(fā)展提供技術指導和功能示范。

5.3 加強部門合作，構建分層級、分階段的工傷康復服務網(wǎng)絡

目前，我國各類康復資源分布于多個部門，為調動各方有利資源為工傷康復事業(yè)所用，有必要加強多部門間的合作，以構建分層級、分階段的工傷康復服務網(wǎng)絡體系。

除了中央多個部門之間，在政策制定、康復信息、康復技術等方面的溝通與合作外，還應加強省級層面的多部門和多醫(yī)療（康復）機構合作，構建區(qū)域或省級工傷康復服務網(wǎng)絡。如三級綜合醫(yī)院康復科提供工傷康復的早期介入，專業(yè)康復醫(yī)院以疾病穩(wěn)定期患者為主，提供?？苹?、專業(yè)化康復服務等。此外，也應加強地區(qū)級層面的多部門合作。地區(qū)級工傷康復平臺應立足本地，利用現(xiàn)有資源開展系統(tǒng)規(guī)范的工傷康復工作。工傷保險經(jīng)辦機構通過服務購買的方式，向殘聯(lián)、衛(wèi)生等部門已有的康復機構通過“協(xié)議”購買康復服務，擴大地區(qū)級工傷康復服務機構的數(shù)量，發(fā)揮地區(qū)級工傷康復平臺的基礎性作用。最后，加強基層層面的多部門合作，充分利用社區(qū)康復資源。即利用衛(wèi)生部門的基層衛(wèi)生資源開展社區(qū)工傷康復工作，為恢復期工傷職工提供專業(yè)康復醫(yī)學指導。不過，需要注意的是，不論在哪個層級之中的醫(yī)療（康復）機構合作，都應完善工傷康復職工在不同級別、不同類別康復（醫(yī)療）機構間的分級醫(yī)療、雙向轉診制度等。

5.4 發(fā)揮系統(tǒng)功能，優(yōu)化全面康復的實施效果

5.4.1 工傷康復與預防、補償?shù)挠袡C結合

第一，在費率設置環(huán)節(jié)，制定行業(yè)基準費率時，應將不同行業(yè)對工傷康復的需求程度作為重要考量指標之一；在實施浮動費率時，將用人單位在工傷康復方面的表現(xiàn)列為考核標準之一，以激勵用人單位對工傷康復的重視。

第二，在工傷預防工作中，應同時加大宣傳“先康復、后評殘”的理念。在工傷康復和工傷補償?shù)捻樞蛏?，目前國際上認可的是堅持“先康復、后評殘，先康復、后補償”的原則。在我國，眾多專家學者及官員也建議強制執(zhí)行“先康復、后評殘”的流程，實踐中如北京地區(qū)已于2009年開始實行工傷職工“先康復治療、后評殘補償”的辦法。但是從目前我國的立法來看，無論是社會保險法還是《工傷保險條例》，均未對此作出明確規(guī)定，如果法無授權的情況下強制執(zhí)行“先康復、后評殘”的工作流程，勢必會無法律依據(jù)而倍感尷尬。目前比較適宜的做法是，可以充分利用工傷預防的宣傳教育功能，提高用人單位與勞動者的工傷康復意識。

第三，可在企業(yè)層面設立產(chǎn)業(yè)醫(yī)生制度，并對產(chǎn)業(yè)醫(yī)生實行職業(yè)資格認證。產(chǎn)業(yè)醫(yī)生為職工提供產(chǎn)業(yè)保健咨詢、知識講座、信息服務、心理輔導，個人飲食、運動、生活習慣等有益于身體健康的指導等。產(chǎn)業(yè)醫(yī)生制度可先從高危行業(yè)逐漸推廣，從企業(yè)層面實施預防康復。

第四，利用工傷認定環(huán)節(jié)遴選具有康復價值的工傷人員進行康復，在工傷職工醫(yī)療救治的過程中進行工傷康復的早期介入。如目前一些地方采取的“雙通道”管理辦法，即：一方面，工傷認定機構在職工申請工傷認定時，篩選出具有康復價值的工傷職工，另一方面，在勞動能力鑒定過程中，經(jīng)專家檢查認定具有康復價值的工傷職工暫緩定級，提出康復建議?！半p通道”管理辦法是利用工傷保險認定、鑒定工作程序接入工傷康復工作的有效嘗試，既保證不遺漏具有康復價值的工傷職工，又實現(xiàn)了工傷康復早期介入，為實現(xiàn)先治療康復、后鑒定補償打下了良好的基礎。

5.4.2 工傷康復與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和失業(yè)保險的契合

對于與原單位解除或終止勞動關系的工傷康復職工，應將其及時納入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險體系，避免遺漏到養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險的安全網(wǎng)之外。此外，可利用失業(yè)保險的再就業(yè)功能幫助不再與原單位保持勞動關系的工傷康復職工實現(xiàn)再就業(yè)。

5.4.3 工傷康復與社會救助、社會福利的融合

對于滿足最低生活保障的工傷康復職工，要實現(xiàn)應保盡保。對符合條件的重度工傷康復職工家庭還應優(yōu)先配租、配售保障性住房，并對行動不便的工傷康復職工家庭予以照顧。

5.4.4 加強國際合作，營造有利的工傷康復外部環(huán)境

工傷保險管理部門應適時推進全國人大及中央政府批準有關工傷保險的國際公約，積極參與國際組織有關工傷保險規(guī)則、標準的制定和修訂，切實履行相應工傷保險義務。加大中國工傷保險法律法規(guī)與實踐的對外宣傳力度，為工傷康復的發(fā)展營造有利的外部環(huán)境。在此基礎上，進一步在人員培訓、項目合作和學術研究等領域拓寬對外交流合作渠道，借鑒工傷康復發(fā)達國家的先進技術和經(jīng)驗。

[1]鄭功成主編.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保險卷）[M].北京：人民出版社，2011.