★ 章新亮 章國仁 程關(guān)群（江西省鄱陽縣人民醫(yī)院中醫(yī)科 鄱陽 333100）

隨著現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展，有關(guān)毒邪理論愈來愈得到重視和研究，逐步得到明確，毒邪有別于六淫，毒與六淫并列，具有一定的病因組別。毒邪有六淫夾毒、六淫化毒、六淫歸性辨毒、毒邪的物性特指等幾個(gè)方面的內(nèi)容，物性特指決定了毒邪的獨(dú)立性病因，其與六淫相比有不同的病因特征，是對(duì)立的統(tǒng)一關(guān)系。以臟腑辨證為理論核心，建立新的傳統(tǒng)辨證理論體系，才有利于傳統(tǒng)中醫(yī)發(fā)展和提高，對(duì)中醫(yī)傳染病學(xué)以及治療疑難雜癥均具有重大意義。

1 外毒

外毒侵襲人體有感毒、涉毒、中毒3種基本形式。

1.1 時(shí)毒

1.1.1 六淫毒

1.1.1.1 六淫隨夾毒 即為風(fēng)毒、寒毒、暑（熱）毒，濕毒、燥毒。如果廣義的講，一指六淫與毒邪相夾；二指六淫邪兼化毒。此邪氣比較單一，也包括外內(nèi)合病，外轉(zhuǎn)化為內(nèi)之毒。如果單指外六淫毒，一般指六淫夾毒，或外合內(nèi)為六淫毒。《諸病源候論》早有論述，如“傷寒毒攻眼候”、“傷寒毒攻手足候”、“傷寒流腫候”，又有“時(shí)氣毒攻眼疾”、“時(shí)氣毒攻手足候”等篇均涉及表證外感少。什么是兼化性，因外六淫屬于致病物質(zhì)，又屬六種物質(zhì)歸性。歸性亦即屬性，毒邪與六淫相夾為不兼化，治六淫某一邪也治療毒邪。而六淫歸性毒邪，以毒邪為主，總歸有陰陽兩性，一般寒濕為陰性，熱火燥為陽性，如把寒濕與水相類歸性，具有五行“水”性之特點(diǎn)，余皆仿此而已。如蛇毒傷人，即刻入里，出現(xiàn)昏厥、氣喘、氣緊急、口吐白沫、面色青紫等，中醫(yī)辨證治療也要從六淫歸性，屬痰毒熱瘀，或寒痰毒瘀，從致毒物看即是蛇毒本因，此應(yīng)結(jié)合臟腑理論及病理變化進(jìn)行辨治。毒邪與六淫相兼也是相對(duì)的，有長期相兼不化者，而兼化者多，要看六淫邪與毒邪諸多諸少，何邪為重而呈顯其證。

1.1.1.2 六感時(shí)毒 則隨六淫感發(fā)，屬外毒邪急感，發(fā)熱證為主，分上感、中感、下感，以上感為主，主要病位在肺（與胃），或有上感毒邪牽連中、下感，或由中、下感合牽上感而發(fā)病。上在心肺，中在肺胃，下在肺與肝腎。在上易逆?zhèn)餍陌糸]為事；在中易與上感毒邪連生腹痛、腹瀉，或生濕困頓納呆悶熱，濕熱纏綿等；在下與上感毒連生易出現(xiàn)尿頻急不暢，浮腫，發(fā)熱，及出斑疹或出現(xiàn)穢腐濁毒，病重急化等，或即刻逆?zhèn)鲹屝模邪l(fā)熱與不發(fā)熱之表現(xiàn)；另有上、中、下牽連合病而發(fā)更為重急也。如瘟疫學(xué)家，戴天章喜用生石膏、黃芩清營分之熱，其曾曰：生石膏走衛(wèi)分，黃芩走營分，熱在營、衛(wèi)分以生石膏、黃芩為主，柴胡、葛根是輔佐之藥，熱結(jié)胸膈，用天花粉、知母、瓜蔞仁、梔子、枳實(shí)之類藥，也顯示了瘟疫家早就有上感毒邪牽動(dòng)中、下感之驗(yàn)可證。

六淫毒歸性反映有如下幾種情況：（1）體質(zhì)化。有寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽、痰、濕、火、熱等不同體質(zhì)，外毒之侵，隨著體質(zhì)而感化，如陽虛體質(zhì)，受侵熱毒，其寒化，或寒熱毒化；或成為寒性被熱毒所閉悶；或寒濕熱毒化等相兼情況。（2）病性化。病性化看病邪性質(zhì)不同而按一定的方式入侵裂變。如寒熱毒出疹、出斑、暴熱，濕熱毒糜腐、壅腫，火熱毒暴熱、腫脹、譫語、癥結(jié)等，裂變等病性化，也有內(nèi)外毒感合之表現(xiàn)，毒邪不論怎樣變化，主癥表現(xiàn)均易入血攻心，其中有氣分之血與營分之血特征反映之不同，如爛喉痧、癰腫、出斑疹、昏厥、譫語、如狂等癥。毒邪入血是識(shí)辨毒邪的重要指征。（3）雜氣化。即每一氣之雜均是毒邪的萌生和成熟時(shí)，六感之毒夾雜性有多種之變，形成多種雜毒，如①二氣相雜：寒熱毒、寒濕毒、寒火毒、寒風(fēng)毒、寒燥毒；熱風(fēng)毒、熱濕毒、熱燥毒、熱火毒；風(fēng)濕毒、風(fēng)燥毒、風(fēng)火毒、風(fēng)寒毒；濕燥毒、濕火毒、濕熱毒、濕寒毒、濕風(fēng)毒；燥風(fēng)毒、燥寒毒、燥熱毒、燥濕毒、燥火毒等；②三氣相雜：寒熱濕毒、寒熱燥毒、寒熱風(fēng)毒、寒熱火毒、寒熱穢毒、寒熱濁毒；熱濕燥毒、熱濕寒毒、熱濕風(fēng)毒等；風(fēng)濕燥毒、風(fēng)熱燥毒、風(fēng)寒燥毒、風(fēng)燥熱毒等；另還有多氣雜者。③以內(nèi)外相感而論：在外寒，在內(nèi)熱毒；風(fēng)熱毒，濕熱毒；在外濕，在內(nèi)寒熱毒，濕熱毒；在外燥，在內(nèi)熱燥毒，濕熱毒，寒濕毒；在外火，在內(nèi)寒熱毒，寒濕毒；在外火，在內(nèi)寒燥毒，熱燥毒等不可勝數(shù)。

1.1.2 雜時(shí)毒

1.1.2.1 疫毒 為雜氣所化急重之時(shí)毒，在中醫(yī)學(xué)很早就有疫厲的治療經(jīng)驗(yàn)記載。到了吳又可創(chuàng)立了《溫疫論》學(xué)說，與《傷寒論》比大有創(chuàng)新。因瘟疫發(fā)病急驟，來勢兇猛，重則多致人于死，以區(qū)域性，群體性傷人；多從口鼻而入，也從體表諸竅而入，中醫(yī)治療目前均以傷寒、溫病、瘟疫合辨治之?，F(xiàn)代西醫(yī)所指瘟疫與傳統(tǒng)中醫(yī)所指瘟疫概念相同，在治療辨證上不同。當(dāng)今重大性，廣泛性瘟疫病均在此列。吳又可《瘟疫論》在瘟病學(xué)術(shù)建立之前，其后瘟病學(xué)家對(duì)瘟疫也有補(bǔ)充和發(fā)展性認(rèn)識(shí)。最早的辨證論治臨床名著《傷寒論》也是建立在寒疫發(fā)病之時(shí)，《傷寒論》序言有明確記載，故瘟疫有寒、熱、燥、濕、火歸性不同，瘟疫有別于六淫之邪，疫邪有物性化特指，也時(shí)感六淫之歸性，吳氏實(shí)屬重創(chuàng)。受當(dāng)時(shí)條件所限，也很難有完整性臨床治療重方。

1.1.2.2 雜氣毒 沒有受到明顯的季節(jié)影響，也不局限于六淫之邪，由氣候與地理環(huán)境，居住飲食物，而環(huán)境有烈氣、烈煙、塵暴之風(fēng)，塵暴之煙毒，塵暴之濕熱風(fēng)毒，塵暴寒熱之風(fēng)氣，另有尸氣、樸氣、糟氣、蕉漆氣、厭腦氣、酵酶氣、焦氣、淖氣、腥氣、臭氣、銹氣等，煙油氣，濁、腐、爛、穢等廢氣；霧露，嵐瘴之氣；悶閉性濕熱風(fēng)氣；蒸霧天地之交氣；雜氣在不斷變生，病因也在不斷變化。居住如海邊生活及高原、濕地之病氣等均有不同，均具備毒邪雜氣之致病物性化特征。

1.2 雜毒

直到夜幕降臨，父親才臉色鐵青地回來。剛進(jìn)屋，父親把我們?nèi)齻€(gè)朝懷里一摟，“嗚哇嗚哇”大哭起來，大聲說自己沒用。那一刻，我們知道，想吃頓帶肉的年夜飯的愿望又泡湯了。或許是父親去借錢時(shí)受了風(fēng)寒，第二天他就感冒了，燒得滿臉通紅，一向剛強(qiáng)的父親主動(dòng)說扛不住了，要去醫(yī)院。醫(yī)生說，是重感冒引發(fā)的急性肺炎，需要住院幾天。母親身體不好，我們又小，只好告知親朋好友，希望能過來幫忙照看一下。

除了時(shí)毒就是雜毒，以上為感毒，此為涉毒與中毒兩種形式，（1）蟲、獸、刀、器外物觸覺之毒，如蟲毒、蠱毒、獸毒、丹毒等，另有外物涉觸為毒等，《諸病源候論》論述之詳，是一部中醫(yī)病因?qū)W專著。（2）中毒，如食物中毒，藥毒，毒液、毒氣傷人等。中醫(yī)在治療上均有不同的治療方法。

1.3 治療六感病之觀察

2011年8、9月份至2012年大部分感冒均以咽癢干燥痛，急咳連聲干咳少痰為特征之六感毒邪，屬風(fēng)寒熱毒挫喉，以上感風(fēng)陽上擾，胸痛，板閉為特征，邪毒侵及肺胃，一般寒所傷肺胃或肺連傷及肝腎，也有或合傷肺、脾、胃，及咽竅之表現(xiàn)，如目前流行的手足口病，與甲型H1N1流感性肺炎等及其他疫病，用桑菊飲，銀翹散合麻杏石甘湯，或以溫病翹荷散加麥冬，胖大海治之，或以桑菊飲合三拗湯治之，或以桑菊飲合苓桂術(shù)甘湯治之，除了感寒熱之外有雜毒在內(nèi)，主要病因以風(fēng)暴沙寒熱濕雜毒之氣傷人，一部分病人出現(xiàn)皮膚瘙癢，皰疹燥咳等雜毒邪癥狀表現(xiàn)。

1.4 病案舉例

案1.王某，女，42歲，咽痛，干咳，少痰，聲嘶，用醫(yī)藥消炎抗菌效果不佳，病在秋季，風(fēng)燥時(shí)寒，賊毒而襲，發(fā)為上感時(shí)毒，患者在打谷期間風(fēng)沙寒毒上感而傷咽竅，肺氣不宣，干裂邪氣傷人，觀其舌紅無苔，脈浮弦。處方：生石膏30 g（先煎）、菊花15 g，銀花15 g，薄荷6 g，麥冬12 g，桔梗15 g，胖大海3 g，板藍(lán)根15 g，紅花5 g，蛇舌草30 g。5劑。水煎服，日1劑。藥后即顯效，觀后未再復(fù)發(fā)。

案2.周某，女，4歲，咳嗽咽中有痰，咳聲不揚(yáng)，平時(shí)易鼻塞咳嗽，舌紅少苔，用抗菌素治療1周，無明顯改善，便秘口渴，汗出多，脈細(xì)濡數(shù)，處方：炙麻黃8 g，生石膏24 g（先煎），杏仁8 g，桔梗12 g，麥冬10 g，蘇子10 g，射干8 g，荊芥6 g，薄荷4 g，前胡12 g，連翹12 g，菊花 12 g，神曲12 g，蒼耳子6 g，銀花12 g。3劑好轉(zhuǎn)，再服3劑而愈。

案3.程某，男，8歲，下肢浮腫，出紫斑伴小沙疹，血檢：白血球1.5萬，兒科建議住院治療，尿檢正常，初診為過敏性紫癜，患者不愿住院，要求服中藥治療，就診時(shí)小兒面頭部微腫，舌紅脈滑，中醫(yī)辨證：毒入氣血分，六感之毒侵肺合下感。處方：羚羊角2 g（先煎），紫草15 g，丹皮9 g，赤芍12 g，板藍(lán)根12 g，生地10 g，白茅根20 g，土茯苓12 g。服5劑好轉(zhuǎn)，紫斑疹毒減半，色已淡，沙疹減少，守上方紫草改為20g，加野菊花12g。再服10劑而病愈。血檢正常，頭面部腫見消。未見復(fù)發(fā)。

2 內(nèi)毒

2.1 內(nèi)毒與外毒發(fā)病均有關(guān)臟腑，因此內(nèi)毒有以外毒的侵襲干擾或單以內(nèi)臟氣血，陰陽失調(diào)，生克制化失司生毒為事之2兩種途徑。內(nèi)毒也有先天性毒與后天性毒的不同，內(nèi)臟腑升降出入氣血陰陽的郁閉積蓄功能失調(diào)，均是毒邪生成的初始病理形式，逐涉損傷人體元?dú)?，形成局部與整體、虛、實(shí)、上、下、左、右、陰、陽互感、互延、乖戾變化，使疾病加重，其分為萌芽期、生長期、成熟期、發(fā)展變化期，從大聚結(jié)到小聚結(jié)，從無形之結(jié)到有形之結(jié)，又復(fù)從小聚結(jié)形成有之形大聚結(jié)，又有留、藏、傳、變等形式和過程，是內(nèi)毒惡性損害的表現(xiàn)。

內(nèi)毒可分為小毒、輕毒、重毒3種類型，小、輕、重又會(huì)逐涉加深變化，如果把外科毒除外，僅局限在內(nèi)科之毒邪的生理病理病因之變化過程，也很難有明顯的分割。從李東恒《脾胃論》看臟腑的論述的系統(tǒng)性發(fā)病，則可見一斑，其以脾胃為理論基礎(chǔ)深刻論述了內(nèi)陰火的生成之機(jī)理和辨證論治，從臟腑的虛實(shí)、陰陽、升降等形式加以闡述，其中論述了陰火也可轉(zhuǎn)化為內(nèi)毒，則可看到內(nèi)毒生成的一個(gè)方面，是認(rèn)識(shí)內(nèi)毒邪生成的一個(gè)重要起步，其依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)脾胃功能的4個(gè)基本點(diǎn)，進(jìn)行了深刻闡述。從而可以看出脾胃發(fā)病機(jī)理，臟腑的本臟問題與臟腑的系統(tǒng)發(fā)病問題，還有待進(jìn)一步研究。

2.2 內(nèi)毒病大致可分類為：癥瘕性毒、膿壅性、糜腐性毒、瘡瘍性毒、內(nèi)外感合性毒、內(nèi)熱性毒、氣火性毒等。在命名方面大致有：以客物為命名，如蛇毒、蝎毒、酒毒、瘟毒等；以癥狀命名，如麻毒、痘毒、蛤蟆瘟、大頭瘟、膿瘟等；以病因命名，水毒，瘀，痰毒；以部位命名，如骨瘤、脂瘤、氣瘤、血瘤等。內(nèi)毒部分有內(nèi)外合毒，內(nèi)毒涉及內(nèi)六淫，因情志抑郁，干擾氣血，以及外毒直接干擾產(chǎn)生內(nèi)毒，內(nèi)六淫和體質(zhì)病機(jī)感化氣機(jī)逆亂產(chǎn)生內(nèi)毒種類之多，如《諸病源候論》1 739侯中因各種毒邪導(dǎo)致病癥約370余侯之多。

筆者從血吸蟲引起內(nèi)毒致病，如積毒傷肝，肝腎為病，氣陰精血津液之傷引起甲亢、腎炎、腸炎、胃病、肝炎（乙肝）、肝硬化、肝腹水、癌變、咳喘、失眠、神官、癡呆等，發(fā)熱，腦心痛等，不一定是按五行的相配規(guī)律出現(xiàn)的病因病機(jī)復(fù)發(fā)，可直接被蟲挫傷某一臟腑，或者一、二個(gè)病機(jī)相合，如肝腎火毒，兼心肺不調(diào)；心肺兩虛，兼以腎不上交，或胃失和降，兼脾腎陽虛等，均有損傷臟腑等的臨床表現(xiàn)。

以外毒為研究基礎(chǔ)或可借外科毒邪理論進(jìn)行內(nèi)毒理論框架構(gòu)建。

內(nèi)毒的大致圖示：

2.3 病案舉例

案1：饒某，男，36歲，鄱陽饒埠鄉(xiāng)人，2003年患腎炎，面部及全身浮腫，尿檢蛋白（+++），紅細(xì)胞（2-3個(gè)），顆粒管型（2-3個(gè)），就診時(shí)病發(fā)半個(gè)月。訴其腹脹，小便短少，四肢乏力，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細(xì)濡。先予益氣通陽利水，處方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯苓皮30 g，陳皮15 g，大腹皮15 g，白茅根30 g，桂枝10 g，桑白皮15 g。7劑。藥后四肢浮腫略減，面腫如前，小便仍不通暢，腹脹如故，舌脈同前，腰有酸痛，于原方加補(bǔ)腎通陽之藥，補(bǔ)骨脂12 g，淫羊藿15 g。7劑。藥后浮腫仍無明顯改善，尿檢蛋白（+++），紅細(xì)胞，顆粒管型如前，其生活于鄱陽饒埠鎮(zhèn)血吸蟲區(qū)，既往有血吸蟲史，2001年服血吸蟲藥打過2次蟲，疑血吸蟲所為，蟲毒損傷肝腎，陽絡(luò)阻滯。治以滋補(bǔ)肝腎，化瘀軟堅(jiān)，挫蟲消腫。處方：白茅根30 g，茯苓皮30 g，黃芪30 g，炙鱉甲10 g（先煎），檳榔15 g，陳皮15 g，川楝子15 g，首烏15 g，赤小豆30 g，桂枝10 g，云苓15 g。7劑。水煎服，日1劑。藥后浮腫明顯減輕，小便通暢，腹脹減，舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑，上方加胡黃連10 g，白花蛇舌草30 g，芡實(shí)30 g。7劑。藥后尿檢蛋白（+），紅細(xì)胞（1-2），顆粒管型（-），四肢乏力好轉(zhuǎn)，守上方再服半個(gè)月，尿檢基本正常，囑其到血防站再服打蟲西藥而安，多年未見復(fù)發(fā)。

案2：虞某，男，70歲，訴其近來常自笑不休，喃喃自語，處事識(shí)人不亂，近無煩惱事所擾，素喜飲酒，住在湖邊，從事農(nóng)活種菜，有空從事喪事適尸職業(yè)，舌質(zhì)稍紅、苔黃膩，脈弦滑，查血壓，心電圖檢查均正常。初步辨為痰熱擾心。予溫膽湯化裁：法夏15 g，茯苓15 g，枳實(shí)15 g，竹茹10 g，膽星15 g，陳皮15 g，郁金15 g，遠(yuǎn)志10 g，川貝10 g。5劑。水煎服，日1劑。藥后癥狀同前，仍是自笑自悲自語，家屬甚急，問及其同村有血吸蟲病人甚多，患者常到湖邊下水擔(dān)水澆菜，曾做血吸蟲檢查陽性，未服藥治療，疑有血吸蟲接觸史，在原方加檳榔15 g、川楝子15 g、川連10 g。5劑。訴藥后癥狀大為改善，舌苔黃膩見減，脈稍浮，上方加首烏15 g。5劑得痊，囑其再配服打血吸蟲西藥數(shù)年未見復(fù)發(fā)。