★ 姜偉舉 高麗麗（1.江西省萍礦總醫(yī)院 萍鄉(xiāng) 347000；.江西省醫(yī)藥學(xué)校 南昌 330000）

肱骨外科頸位于解剖頸下2-3cm，即肱骨大結(jié)節(jié)之下，胸大肌止點(diǎn)之上，也就是肱骨干堅(jiān)質(zhì)骨與肱骨頭松質(zhì)骨交接處，最易發(fā)生骨折，故名為外科頸骨折，此種骨折好發(fā)于中年和老年人，多呈粉碎性骨折，復(fù)位后穩(wěn)定性較差，且肱骨外科頸骨折為近關(guān)節(jié)骨折，由于周?chē)∪獗容^發(fā)達(dá)、肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛，骨折局部與附近軟組織易發(fā)生粘連而致肩凝，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，所以肱骨外科頸骨折一直是臨床治療中的難題之一。本研究試圖觀察并對(duì)比手法復(fù)位夾板固定和切開(kāi)復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定2種方法治療Neerll型肱骨外科頸骨折的臨床療效，為臨床治療肱骨外科頸骨折提供方法參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年3月-2012年9月住本院并獲隨訪(fǎng)的36例閉合性肱骨外科頸骨折患者，其中男11例，女25例；年齡21-89歲，平均年齡58歲；左側(cè)20例，右側(cè)16例，手法復(fù)位小夾板固定治療組17例，開(kāi)放復(fù)位朧骨近端鎖定鋼板固定治療組19例，2組患者性別比、年齡等一般資料比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

符合標(biāo)準(zhǔn)的Neerll型肱骨外科頸骨折患者根據(jù)病區(qū)隨機(jī)分組原則采用手法復(fù)位夾板固定組和切開(kāi)復(fù)位朧骨近段鎖定鋼板內(nèi)固定組進(jìn)行治療。手法復(fù)位夾板固定組：選用長(zhǎng)夾板3塊，下達(dá)肘部，上端超過(guò)肩部，夾板上端可鉆小孔系以布帶結(jié)，一遍做超關(guān)節(jié)固定短夾板一塊，由腋窩下達(dá)肱骨內(nèi)上骸以上，夾板的一端用棉花包裹，即成蘑菇頭樣大頭墊夾板，復(fù)位骨折前，根據(jù)骨折類(lèi)型和患者的身材選用大小適當(dāng)?shù)膴A板，固定時(shí)，在維持牽引下，術(shù)者捏住骨折部保持復(fù)位后位置，并將棉墊3-4個(gè)，放于骨折部的周?chē)?，三塊長(zhǎng)夾板分別放在上臂前、后、外側(cè)，短夾板放在內(nèi)側(cè)“內(nèi)收型骨折，內(nèi)側(cè)夾板大頭墊應(yīng)放在肱骨內(nèi)上裸的上部，外展型骨折，大頭墊應(yīng)頂住腋窩部，有向前成角者，在前側(cè)夾板下相當(dāng)于成角突出處放一平墊；內(nèi)收型骨折者，在外側(cè)夾板下相當(dāng)于成角突出處放一平墊!外展型骨折者，則在外側(cè)夾板下相當(dāng)于肱骨大結(jié)節(jié)處放一平墊”骨折復(fù)位后應(yīng)攝x線(xiàn)片，以了解復(fù)位情況。如位置滿(mǎn)意即可維持固定，3-5天肢體腫脹消退后進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，夾板固定后，應(yīng)注意觀察患肢血運(yùn)和手指情況，及時(shí)調(diào)整夾板的松緊度，并抬高患肢，凡骨折復(fù)位夾板固定后，在48小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察肢體末梢血運(yùn)及感覺(jué)功能，如感覺(jué)劇烈疼痛，手指麻木、發(fā)涼，活動(dòng)不靈，尺、撓動(dòng)脈減弱或消失，應(yīng)立即予以松解，以免發(fā)生肢體壞死或缺血性肌攣縮。切開(kāi)復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定組：患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肩抬高，三角肌胸大肌間隙入路，分離頭靜脈，在三角肌、胸大肌間隙深入，用Hofinalm拉鉤牽開(kāi)肌肉，胸大肌連同頭靜脈一起拉向內(nèi)側(cè)，三角肌拉向外側(cè)，不切開(kāi)肱骨頭周?chē)P(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜，通過(guò)遠(yuǎn)端對(duì)近端的方法達(dá)到復(fù)位，予以克氏針臨時(shí)固定，在關(guān)節(jié)囊外（頭下5mm，節(jié)間溝后緣10mm）置人適當(dāng)長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好后，放置導(dǎo)向裝置及LCP鉆頭導(dǎo)向器，鉆孔，鎖定螺釘，在近端置人松質(zhì)骨螺釘，遠(yuǎn)端用皮質(zhì)骨螺釘固定于肱骨干，如有肩袖損傷及骨折碎塊，則用可吸收線(xiàn)行相應(yīng)修復(fù)，拔除克氏針，檢查肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好，放負(fù)壓引流管一根，沖洗后逐層關(guān)閉切口。

1.3 隨訪(fǎng)和統(tǒng)計(jì)方法

隨訪(fǎng)采用病歷查閱加問(wèn)卷調(diào)查方式，收集患者一般資料，受傷情況，治療情況及治療后生活工作能力的恢復(fù)情況。療效評(píng)價(jià)采用constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[1]方法“評(píng)分表見(jiàn)附錄”Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分共100分，其中疼痛（Pain）巧分，日常生活能力（ADL）20分，活動(dòng)度（ROM）40分，肌力25分"90-100分為優(yōu)，50-59分為良，70-79分為可，＜70分為差。以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS17.0對(duì)平均骨折愈合時(shí)間（meanhealingtime，MHT）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后優(yōu)良率采用x2（Chi-Square）檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為a=0.05，以（P＜0.05）為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1、2、3。

表1 2種治療方法骨折平均愈合時(shí)間表

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

表3 2種固定方法療效優(yōu)良率 例

3 討論

肱骨外科頸骨折是一種臨床常見(jiàn)的骨折，為肱骨近端骨折常見(jiàn)的類(lèi)型之一，約占全身骨折的4-5%[2]，北京積水潭醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)顯示約占全身骨折的2.25%[3]。約80%發(fā)生于女性人群中[4]，可發(fā)生于各年齡段人群，以老年人和青少年多見(jiàn)，在青壯年通常合并有肩袖菲薄和或者破裂[5]，而在老年人群中，大多數(shù)肱骨近端骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)[6]，Neerll肱型骨近端骨折為二部分骨折，指肱骨近端四部分中某一部分移位，臨床常見(jiàn)外科頸骨折，肱骨外科頸骨折的治療原則是爭(zhēng)取理想的復(fù)位、維持骨折端的穩(wěn)定、早期功能鍛煉。目前臨床上治療方法可分為兩大類(lèi)，手術(shù)治療和非手術(shù)治療“中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復(fù)位小夾板固定能較早地復(fù)位骨折，行功能鍛煉”而手術(shù)治療可以解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，并可以修復(fù)肩袖，保護(hù)肪骨頭的血液循環(huán)供應(yīng)，恢復(fù)肱骨近端的正常解剖關(guān)系，早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可有效降低肩關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連的發(fā)生率，兩種治療方法對(duì)骨折愈合、治療后功能恢復(fù)各有利弊。

手法復(fù)位小夾板固定和切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定都是治療閉合性Neerll型肱骨外科頸骨折的有效手段，治療后功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率、療效優(yōu)良率無(wú)顯著差異。手法復(fù)位小夾板固定治療Neerll型朧骨外科頸骨折能取得與手術(shù)治療相當(dāng)?shù)寞熜?，而治療費(fèi)用相對(duì)較低，避免手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣。

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