周正強(qiáng)，王 瑋，商麗莉，李功俊，董明武

(大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連，116012)

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在一次腹腔鏡手術(shù)中同時(shí)處理兩種或兩種以上疾病的手術(shù)［1-2］。腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)操作日漸成熟，其應(yīng)用日趨廣泛，手術(shù)效果良好。自2002年我院開始行腹腔鏡手術(shù)，2003年6月至2012年6月共為74例急性闌尾炎合并鞘狀突未閉的患兒施行臍部單孔腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組74例患兒中男58例，女16例;2～14歲，平均(7.8 ±3.5)歲。術(shù)前均診斷為急性闌尾炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并鞘狀突未閉，再次交代病情后家長(zhǎng)同意同時(shí)行腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位縫扎術(shù)，其中右側(cè)48例，左側(cè)17例，雙側(cè)9例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 器械 腹腔鏡全套設(shè)備及器械，腹腔鏡為平行目鏡型(外徑10 mm，含5 mm 器械通道)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，排空膀胱，不留置胃管與導(dǎo)尿管。均氣管插管全麻，患兒取平臥位。臍部做10 mm 切口，穿刺Trocar，建立CO2人工氣腹，壓力維持在10～14 mmHg。置入腹腔鏡，探查腹腔，順腹腔鏡操作孔道插入無(wú)損傷鉗探查，吸凈腹腔內(nèi)滲出液。如發(fā)現(xiàn)鞘狀突未閉合，開展早期(21例)于內(nèi)環(huán)口體表投影處做1.5 mm 小戳孔，穿刺1.5 mm 直徑的帶線針7 號(hào)線在操作鉗輔助下進(jìn)行鞘狀突內(nèi)側(cè)12～6 點(diǎn)腹膜前半荷包縫合，留線頭于腹腔內(nèi)，退針，經(jīng)同一戳孔處進(jìn)入一鉤線針，做鞘狀突外側(cè)半荷包縫合，于鞘狀突6 點(diǎn)穿出腹膜入腹，帶出線頭形成鞘狀突全荷包縫合，體外打結(jié)高位結(jié)扎，線結(jié)縛在戳孔處皮下，鞘狀突即被關(guān)閉;2005年后因線結(jié)感染而改良，先應(yīng)用可吸收縫線(3例)，后改用醫(yī)用滌綸縫合線(50例)于內(nèi)環(huán)口外上方入針，于鞘狀突荷包縫合一周，確認(rèn)精索血管、輸精管無(wú)損傷，腹腔內(nèi)結(jié)扎。再次探查腹腔內(nèi)臟器，并沿結(jié)腸帶找到闌尾。確定闌尾炎癥及周圍粘連情況，夾住闌尾尖端，緩慢解除氣腹并將闌尾完整地經(jīng)臍部切口拖出腹腔外，用常規(guī)開腹闌尾切除的方法結(jié)扎處理系膜，直至闌尾根部，分別用7 號(hào)、4 號(hào)絲線在闌尾根部不同平面結(jié)扎并切除闌尾。殘端使用石炭酸、酒精、生理鹽水處理，闌尾基底部不包埋。殘端還納入腹。再次建立氣腹，檢查闌尾殘端及系膜無(wú)出血，臍部切口涂搽碘伏后，皮下縫合1 針，完成手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處置 術(shù)后常規(guī)予以禁食、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素等處理。肛門排氣后可逐步進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。術(shù)后患兒清醒后即可自行下床活動(dòng)。

2 結(jié) 果

手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間40～105 min，平均(61.0 ±19.6)min;術(shù)后肛門排氣時(shí)間2～24 h，平均(11.3 ±6.1)h。術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛劑。其中單純性闌尾炎27例，化膿性35例，穿孔10例，慢性闌尾炎急性發(fā)作2例。住院4～14 d，其中1例因腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，繼續(xù)抗感染治療，住院14 d 后治愈;余者均痊愈出院，無(wú)切口感染發(fā)生。74例均獲隨訪，隨訪6～36 個(gè)月，其中早期腹腔外縫合21例，1例因術(shù)后1 個(gè)月縫合線感染，反復(fù)遷延不愈，術(shù)后3 個(gè)月拆除縫線后治愈;中期應(yīng)用可吸收縫線腹腔內(nèi)縫合未閉的鞘狀突3例，1例3 個(gè)月后同側(cè)發(fā)生腹股溝斜疝，再次手術(shù)治愈;余者及后期應(yīng)用醫(yī)用滌綸縫合線手術(shù)患兒，均無(wú)其他并發(fā)癥及腹股溝斜疝發(fā)生。腹部未見切口瘢痕。

3 討論

急性闌尾炎是小兒外科的常見病之一，多能在24 h 內(nèi)確診，且小兒急性闌尾炎的治療原則是早期手術(shù)治療［3］，因此大多數(shù)病理改變?yōu)閱渭冃曰蛟缙诨撔躁@尾炎。目前，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)已成為國(guó)內(nèi)治療小兒闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其中具備3F 指征，即確診的局灶性闌尾炎、肥胖兒闌尾炎、女孩闌尾炎，更是LA 的絕對(duì)適應(yīng)證［4］。國(guó)內(nèi)多行三孔法LA，我們根據(jù)小兒腹壁薄，腹腔淺，回盲部較游離，闌尾根部與臍部距離較成人短，回盲部位置較成人高等解剖特點(diǎn)，行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中將闌尾提出腹壁外操作，更減輕了創(chuàng)傷。

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，鞘狀突未閉有很高的發(fā)生率，應(yīng)引起臨床廣泛重視。鞘狀突未閉是小兒腹股溝斜疝與鞘膜積液的發(fā)病病理基礎(chǔ)，患兒可無(wú)臨床癥狀，探查發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腹壁結(jié)構(gòu)缺損(鞘狀突未閉)，包括腹股溝斜疝、隱性疝及交通性鞘膜積液。其產(chǎn)生與胚胎期睪丸下降過(guò)程有關(guān)，正常情況下在嬰兒出生前或出生后不久，腹膜鞘狀突閉鎖消失，鞘狀突的遠(yuǎn)端則形成睪丸固有鞘膜。鞘突未閉分為完全開放與部分未閉，小兒發(fā)生率為0.8%～4%［5］。文獻(xiàn)報(bào)道［6］，兒童腹股溝疝中，雙側(cè)疝達(dá)11.7%，且有5.7%的患兒在一側(cè)手術(shù)后對(duì)側(cè)發(fā)病，究其原因考慮為對(duì)側(cè)存在未閉的鞘狀突。因此，我們認(rèn)為腹腔鏡探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，預(yù)防性結(jié)扎是很有必要的。一次手術(shù)中一并處理對(duì)側(cè)隱性疝內(nèi)環(huán)口，降低了再次手術(shù)的幾率。常規(guī)手術(shù)中無(wú)法探查對(duì)側(cè)，而腹腔鏡手術(shù)可探查對(duì)側(cè)，并同時(shí)處理隱匿性疾病。我們?cè)趦和毑繂慰赘骨荤R手術(shù)的基礎(chǔ)上施行了經(jīng)臍單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)，經(jīng)臍部一個(gè)切口，置入帶操作孔道的腹腔鏡及持針器，在腹腔內(nèi)縫合未閉的內(nèi)環(huán)口，且內(nèi)環(huán)口體表投影處無(wú)戳孔，單一切口即可完成手術(shù)，切口位于臍窩內(nèi)，術(shù)后腹部無(wú)明顯的手術(shù)瘢痕，真正做到了無(wú)瘢痕。且此方法簡(jiǎn)便，易于掌握。

自2002年我院開始開展腹腔鏡手術(shù)，2003年開始行單孔LA，于腹腔鏡下尋找闌尾，腹腔外切除，在節(jié)約成本(不用鈦夾或生物夾等一次性物品)的同時(shí)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，臨床操作簡(jiǎn)便，容易掌握。同時(shí)利用腹腔鏡的診斷優(yōu)勢(shì)，常規(guī)探查，對(duì)于合并鞘突未閉的患兒，先行鞘狀突高位縫扎，再行闌尾切除術(shù)。如腹腔內(nèi)污染較重，應(yīng)先吸凈腹腔內(nèi)及鞘突管內(nèi)膿性滲出，再行鞘狀突高位縫扎術(shù)。初期我們采用改制的Endoclose 縫合鉤針，帶線操作后于體外打結(jié)，再行LA。至2005年共施行21例，其中1例因術(shù)后1 個(gè)月縫合線感染，反復(fù)遷延不愈，術(shù)后3個(gè)月拆除縫線后治愈，隨訪未發(fā)生腹股溝斜疝?？紤]體外打結(jié)時(shí)將縫線帶入腹腔內(nèi)再帶出體外，可能因腹腔內(nèi)感染而污染縫線，且縫線仍屬異物，可引起機(jī)體排異反應(yīng)，導(dǎo)致感染的可能性增加。因此，經(jīng)腹腔外線結(jié)感染后，我們改行腹腔內(nèi)縫合未閉的鞘狀突，早期采用可吸收縫線縫合，共3例，其中1例術(shù)后3 個(gè)月發(fā)生同側(cè)腹股溝斜疝而再次手術(shù)治療，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，考慮可吸收線吸收后，鞘狀突再次開放，從而引發(fā)腹股溝斜疝。此后我們改用醫(yī)用滌綸縫合線于腹腔內(nèi)縫合鞘狀突，至今已50例，隨訪未再發(fā)生腹股溝斜疝。

總之，闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥，診療方法基本以“右下腹持續(xù)壓痛、及時(shí)闌尾切除”為原則［4］。闌尾切除是闌尾炎的重要治療手段，LA 替代開腹闌尾切除術(shù)是必然趨勢(shì)［4］。腹腔鏡技術(shù)具有診斷與治療的雙重價(jià)值;LA 聯(lián)合鞘突未閉高位結(jié)扎術(shù)充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可避免多次手術(shù)的打擊，手術(shù)安全、有效，值得臨床推廣。

［1］鄭成竹，胡旭光.腹部外科手術(shù)中聯(lián)合臟器切除:腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(8):453-454.

［2］郎景和.新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(5):289-291.

［3］李正，王慧貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)［M］.下冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:842-847.

［4］張金哲.我國(guó)小兒闌尾炎診治現(xiàn)狀評(píng)述［J］.中華小兒外科雜志，2004，25(2):103-104.

［5］張金哲，潘少川，黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué)［M］.上冊(cè).杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003:513-514.

［6］Karabulut B.One surgeon experiences in childhood inguinal hernias［J］.J Korean Surg Soc，2011，81(1):50-53.