胥 彪,胡文健

（瀘州醫(yī)學院,四川瀘州 646000）

變應性鼻炎（AR）是特應性個體接觸過敏原后由IgE介導的介質釋放,并有多種免疫活性細胞和因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病[1];以鼻癢、噴嚏、清涕為主要特點,屬中醫(yī)學的鼻鼽范疇。

1 西醫(yī)對變應性鼻炎的認識

1.1 病因 變應性鼻炎發(fā)病機制復雜,應用單一機制不能解釋,目前認為其發(fā)病因素主要可以歸納為以下幾個方面:1）過敏體質和Hygiene假說:表現(xiàn)為黏膜有滲出性或變應性病變傾向[2]。1989年,Strachan提出變應性疾病的增加可能與家庭衛(wèi)生改善,減少兒童接觸病原及其產(chǎn)物有關。許多研究支持這一觀點并提出了“Hygiene假說[3]”,其核心是機體內抗感染免疫反應和變態(tài)反應之間存在一定的拮抗關系。2）Thl和Th2失衡:AR是環(huán)境因素作用于機體,使Thl和Th2失衡,從而導致異常免疫反應而引發(fā),其主要的病理免疫學特征是組織中大量表達Th2細胞因子的細胞浸潤。3）肥大細胞、嗜堿細胞及炎性介質。Gibbs[4]認為組胺在變應性鼻炎發(fā)病的多環(huán)節(jié)起主要作用,是導致變應性鼻炎癥狀的主要炎癥介質之一;組胺常以非活化狀態(tài)存在肥大細胞和嗜堿性粒細胞中,當受到創(chuàng)傷或抗原抗體反應等刺激后,以活化的形式釋放出胞外,參與炎癥反應[5]。4）神經(jīng)調節(jié):鼻黏膜分布有豐富的本體感覺神經(jīng)和副交感神經(jīng),支配鼻反射的主要為篩前神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)等。研究認為,變應性鼻炎的發(fā)病與C類感覺神經(jīng)及副交感神經(jīng)活性增高有關。5）遺傳因素:人類基因組多個位點（如5q31、11q13、12q13）的遺傳多態(tài)性能夠在一定程度上解釋變應性疾病的遺傳易感性[6]。

1.2 治療 主要包括患者教育、藥物療法和特異性免疫療法[7]。1）藥物治療:通過對Ⅰ型變態(tài)反應的各階段進行阻止和干預,一般能夠迅速控制癥狀,應用的主要藥物為糖皮質激素、H1受體拮抗劑、抗白三烯藥物、減充血劑等。由于變應原的致敏效應,變應性鼻炎患者鼻黏膜常存在最輕持續(xù)性炎性反應（MPI）[8],提示臨床上應對無癥狀變應性鼻炎患者的MPI積極治療。因此,變應性鼻炎的治療策略主要應基于復雜的炎癥反應而不是單一控制癥狀。2）特異性免疫療法:雖然脫敏治療療效確切,但存在變應原特異性標準化問題,一般醫(yī)院尚難開展,且需要在數(shù)年內反復進行,病者多不能堅持。3）其他治療方法:包括手術、微波、激光或低溫等離子消融等方法,這些方法能夠一定程度上降低鼻黏膜的神經(jīng)敏感性,但遠期療效都不十分理想。

2 中醫(yī)對變應性鼻炎的認識

2.1 病因病機 當代中醫(yī)經(jīng)過長期的臨床實踐認為變應性鼻炎病機當概括為本虛標實。本虛為肺、脾、腎三臟的虧虛,尤以肺氣虛為主,小兒則以脾虛常見;標實主要為風寒和異氣之邪[9]。吳成山[10]認為其病機證侯特點與痰飲病類同,內傷飲食,勞欲傷腎,外感風寒濕邪皆為鼻鼽的發(fā)病原因,肺脾腎三臟功能失調,水液輸布失常為其病機。干祖望[11]認為變應性鼻炎病機為肺寒、肺火、肺熱、衛(wèi)虛,腎陽衰微,可分為實證和虛證2種證型。

2.2 治療 中醫(yī)發(fā)展了很多治療變應性鼻炎的有效方法如內治法,針灸、穴位敷貼、下鼻甲注射、鼻丘割治法、局部中藥滴鼻及霧化吸入治療、埋線療法等。其中以內治法應用為主,王世貞等[12]將變應性鼻炎分為4型:1）肺氣虛弱型采用溫肺固表,驅風通竅之法;2）脾氣虛弱采用健脾益氣化濕通竅之法;3）腎元虧虛采用溫腎壯陽,散寒通竅;4）肺經(jīng)伏熱采用疏風清熱,宣肺通竅治法。干祖望[13]指出中醫(yī)治療變應性鼻炎應當辨病和辨證相結合,以整體觀念和辨證論治為原則,把鼻鼽放在每個機體及其所處的環(huán)境這一背景下,審證求因,譴方用藥,以達到“量體裁衣”之效,并且在療程中嚴格把握患者臟腑經(jīng)絡的動態(tài)變化,方劑遂做出相應調整。

3 中西對比與互通

西醫(yī)學和中醫(yī)學屬完不同的兩個體系。西醫(yī)學對變應性鼻炎病理生理機制認識清晰明確,有實證性的“物質基礎”,看似科學完備的理論體系,卻存在多方面的不足:1）病理機制程序化:西醫(yī)學認為變應性鼻炎的為Ⅰ型變態(tài)反應,其治療方法也就是針對Ⅰ型變態(tài)反應某個環(huán)節(jié),導致了治療方法的模式化,缺乏個體化治療方案,這也是臨床上部分病人難以控制癥狀的主要原因。2）缺乏對發(fā)病前機體狀態(tài)的關注。變應性鼻炎發(fā)生前機體內環(huán)境必定會經(jīng)歷較長一段時間的失衡過程,注意力集中在發(fā)病過程中或者是發(fā)病后臨床表現(xiàn)和病理機制,常常忽略病前狀態(tài),使得對變應性鼻炎的預防相對落后。3）重視微觀,忽視整體觀。

鼻科醫(yī)生認為MPI階段持續(xù)小劑量藥物治療對于延長二次發(fā)作時間具有重要臨床價值,而持續(xù)用藥的效果優(yōu)于按需用藥[14],但長期服用,不可避免的出現(xiàn)不良反應,藥物的賴受性等問題。中醫(yī)以審證求因、辨證論治為原則治療變應性鼻炎,注重對臟腑功能的調整,改善患者的體質。但也有起效慢,療程長等缺點。

通過上述認識,中西醫(yī)結合有助于提高對變應性鼻炎的認識和治療,有助于拓寬臨床思路。應當按西醫(yī)的檢查方法,先確定為變應性鼻炎后,再按中醫(yī)的辨證方法確定不同的證型,辨病與辨證方法結合起來才可能取得良好的效果[15]。對變應性鼻炎不同時期,有所側重,明確中西醫(yī)對變應性鼻炎及各種證型的優(yōu)缺點,根據(jù)取長補短的原則選好各自的切入點,達到有機結合,優(yōu)勢互補的目的,發(fā)作期用西藥快速控制癥狀,緩解期用中藥扶正培本,改善體質。中西醫(yī)結合,相得益彰,療效持久;另外,中醫(yī)學具有“治未病”的優(yōu)勢,可以通過改善患者的體質,降低變應性鼻炎的發(fā)病率。

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