陸海燕

（新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司，江蘇南京210000）

一、借鑒“湛江模式”經(jīng)驗(yàn)，深化經(jīng)營(yíng)管理，向風(fēng)險(xiǎn)管理要效益

當(dāng)前，各保險(xiǎn)公司控制健康險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)的手段只是在理賠環(huán)節(jié)審核相關(guān)的報(bào)銷憑證，而缺乏有效影響和控制就醫(yī)費(fèi)用發(fā)生率和支出水平的手段，客戶和保險(xiǎn)公司是利益完全對(duì)立的兩個(gè)博弈主體，很難實(shí)現(xiàn)共贏的長(zhǎng)期合作，客戶流失率很高。

為提高健康險(xiǎn)的承保效益，同時(shí)又能穩(wěn)定住大客戶的合作關(guān)系，保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過(guò)實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)管理手段控制醫(yī)療費(fèi)用支出水平，一方面為創(chuàng)造承保利潤(rùn)，另一方面為客戶節(jié)約保險(xiǎn)成本?！罢拷Ｊ健睘楸ｋU(xiǎn)公司提供了一個(gè)很好的學(xué)習(xí)樣板，保險(xiǎn)公司建立某種機(jī)制，介入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人就醫(yī)行為的管理當(dāng)中，在保證參保人醫(yī)療需要的基礎(chǔ)上合理控制支出，實(shí)現(xiàn)多贏的合作模式，使保險(xiǎn)公司與客戶形成利益共同體，就能有效提高合作的可持續(xù)性并提高經(jīng)營(yíng)效益。

二、復(fù)制推廣“湛江模式”，開拓新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域

（一）有利條件

1.可借鑒現(xiàn)有的成功模式。人保健湛江中支在幾年的實(shí)踐中已經(jīng)摸索出來(lái)一條政府、醫(yī)院、參保人和商業(yè)保險(xiǎn)公司都能獲益的路子，成就了“湛江模式”。對(duì)于整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)講，“湛江模式”具有重要的借鑒意義，其經(jīng)營(yíng)模式、管理方法可以指導(dǎo)保險(xiǎn)公司在參與類似項(xiàng)目的過(guò)程中可以少走彎路。

2.可獲得政府方面的支持。中央充分肯定“湛江模式”在轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方的專業(yè)優(yōu)勢(shì)、效率優(yōu)勢(shì)、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式等方面的價(jià)值和意義，無(wú)疑會(huì)引導(dǎo)社會(huì)各界更加注重從制度、機(jī)制層面研究保險(xiǎn)業(yè)在服務(wù)新醫(yī)改中的積極作用，為“湛江模式”的推廣爭(zhēng)取更大的政策支持。另外，“政府主導(dǎo)”可以在相當(dāng)大的程度上化解醫(yī)院阻力。

3.正面輿論引導(dǎo)。2009 年中央電視臺(tái)播出了“湛江模式”的介紹，掀起了各界對(duì)“湛江模式”學(xué)習(xí)和研究的熱潮；2010 年12 月揭曉的“2010 年中國(guó)保險(xiǎn)十大新聞”評(píng)選中，人保健“湛江模式”作為保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)的典型樣本，入選十大新聞第一項(xiàng)——“保險(xiǎn)業(yè)多種模式參與社保體系建設(shè)獲重要進(jìn)展”。正向的輿論可以使得這項(xiàng)惠民政策深入人心，更容易得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持。

4.參與主體激勵(lì)相容。黨委政府主導(dǎo)、社保部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、參保人（“1+4”）之間實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)優(yōu)化和系統(tǒng)升級(jí)，從而達(dá)到了多方共贏?！罢拷Ｊ健钡某晒\(yùn)作使得參保群眾的保障程度和參保意愿大大提高、社會(huì)醫(yī)療資源得到充分利用、政府和社保部門實(shí)現(xiàn)了低財(cái)政投入，真正做到了政企分離，并構(gòu)筑起了參保人、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司四方共贏的合作機(jī)制，這種成功實(shí)踐的啟示效應(yīng)將會(huì)為日后的成功推廣起到不可估量的作用。

（二）困難與挑戰(zhàn)

1.準(zhǔn)入門檻高，獲取政府支持的難度大?！罢拷Ｊ健钡某晒﹃P(guān)鍵之一就是湛江政府強(qiáng)有力的主導(dǎo)和協(xié)調(diào)，人保健能深度參與到政府決策共同構(gòu)建多方共贏的合作機(jī)制。人保健已經(jīng)在這個(gè)模式中積累了豐富的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，并且在全國(guó)25 個(gè)省份與當(dāng)?shù)卣_展了不同程度的合作，政府的對(duì)人保健的認(rèn)可和媒體輿論的導(dǎo)向會(huì)使得其他保險(xiǎn)公司在參與醫(yī)保改革歷程中遇到諸多的阻力，需要的時(shí)間可能更長(zhǎng)、投入更大。

2.保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算壓力很大。保險(xiǎn)費(fèi)率的定制需要經(jīng)過(guò)事先對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行周密測(cè)算，而醫(yī)保改革這類關(guān)系民生的項(xiàng)目，更容不得半點(diǎn)馬虎，費(fèi)率定高了不符合國(guó)情，費(fèi)率定低了保險(xiǎn)公司難以承受?！罢拷Ｊ健眲t是人保健在精細(xì)分析了數(shù)年來(lái)湛江的醫(yī)療費(fèi)用支出的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用窦彝ソ?jīng)濟(jì)支出水平，才較為合理地制定了保費(fèi)和保障標(biāo)準(zhǔn)。

3.前期投入資源多，人才問題更為突出。醫(yī)保改革事關(guān)國(guó)計(jì)民生和建設(shè)和諧社會(huì)的大事。而健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有風(fēng)險(xiǎn)大、賠付率高、專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司必須投入更多的資源。專業(yè)的信息化硬件設(shè)施、服務(wù)團(tuán)隊(duì)和經(jīng)營(yíng)管理能力，決定著商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保改革的成敗。“湛江模式”所實(shí)現(xiàn)的參保群眾既可以就近選擇定點(diǎn)醫(yī)院看病就醫(yī)，又可根據(jù)需要在全省范圍內(nèi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)異地和雙向轉(zhuǎn)診，患有疑難病癥的參保群眾還可通過(guò)人保健的全國(guó)性合作醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，享受診療綠色通道和異地轉(zhuǎn)診等專業(yè)服務(wù)，可見其投入的資源和專業(yè)性強(qiáng)大。此外，深度參與監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為需要大量的醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)型人才。這一系列的資源投入都需要高額的資金來(lái)進(jìn)行支撐，同時(shí)也對(duì)項(xiàng)目的實(shí)施中“專業(yè)性”提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

4.管理難度大。醫(yī)院已經(jīng)習(xí)慣了長(zhǎng)久以來(lái)一家獨(dú)大的經(jīng)營(yíng)模式，商業(yè)保險(xiǎn)公司想要對(duì)其醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，需要政府部門的強(qiáng)力支持和長(zhǎng)時(shí)間的溝通磨合；而且針對(duì)過(guò)度醫(yī)療、冒名就醫(yī)、住院掛床等不良現(xiàn)象的處罰體系也需要慢慢深入建立。另外對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)講，如何更有效地參與到社會(huì)基本醫(yī)療保障的管理中，是與社保合作能否成功的最重要的因素。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)尤其是社保補(bǔ)充、基本醫(yī)療經(jīng)辦類業(yè)務(wù)、健康管理服務(wù)等業(yè)務(wù)，屬于專業(yè)化程度高、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大、社會(huì)敏感性強(qiáng)的特殊領(lǐng)域，政府和民眾都特別關(guān)注。所以說(shuō)，保險(xiǎn)公司如何有效進(jìn)行管理勢(shì)必是一個(gè)有難度的課題。