楊月敏

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

足月產(chǎn)后絨毛膜癌 （post-term choriocarcinoma）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤，繼發(fā)于足月產(chǎn)，在臨床上并不常見，其發(fā)病率國外文獻報道為1／50 000次正常分娩［1］，多發(fā)生于生育期年齡，但也有個別發(fā)生于絕經(jīng)后。現(xiàn)對4例足月產(chǎn)后絨毛膜癌進行分析，旨在探討其臨床特點，降低誤診率，提高早期診斷率、治愈率。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者22歲，農(nóng)民，G1P1。主因足月產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血3個月，咳嗽6d于2008-04-11日入院。該患者孕期順利，于3個月前足月順產(chǎn)一女嬰，產(chǎn)時出血不多，產(chǎn)后陰道出血持續(xù)10d停止。此后陰道分泌物較多，偶有白帶帶血，產(chǎn)后50d陰道出血同月經(jīng)量，伴血塊，持續(xù)8d自止。此后再次出現(xiàn)白帶帶血，6d前開始咳嗽，無咳痰、咳血，4d前到當?shù)乜h醫(yī)院就診，考慮 “肺部感染”給予抗生素治療后癥狀無明顯減輕，復查雙肺CT示：右肺多發(fā)轉移瘤可能性大，右側胸大肌和胸小肌病變？請婦科會診后復查血HCG 1 600mIU·mL－1，考慮絨癌不除外而轉入河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院。查體：體溫36.4℃，脈搏120次／min，呼吸30次／min，血壓105／70mmHg，神智清楚，心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛。陰道檢查：已婚經(jīng)產(chǎn)型外陰，陰道通暢，分泌物不多，宮頸肥大，重度糜爛，子宮體后位，如孕2＋月大小，質軟，無壓痛，活動好，雙附件區(qū)未觸及異常。入院診斷：絨毛膜癌III期，入院后復查血HCG＞200 000 mIU·mL－1（正常值＜3mIU·mL－1），雙肺CT：雙肺多發(fā)轉移瘤，左下肺炎癥。盆腔彩超：子宮體后位，大小6.73cm×5.50cm×5.45cm，外形欠平滑，肌壁回聲尚均，子宮后壁及宮底血流信號豐富，CDFI：S／D 2.00，RI 0.50。子宮內膜厚0.66cm，左側卵巢2.71cm×1.72cm，右側卵巢3.39cm×2.30cm。心電圖提示：竇性心動過速，TII低平，III、avf倒置。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶64u·L－1，天門氨酸氨基轉移酶58u·L－1，余未見異常。頭顱平掃未見異常。給予保肝、抗感染、營養(yǎng)支持治療同時予以EMA-CO方案化療一療程，化療期間患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、氣短，復查肺部CT示：雙肺多發(fā)轉移瘤，左肺下葉炎癥化療后較原片肺內病變范圍增大，左側胸腔積液，可疑左側葉間積液，報病危，給予間斷氧氣吸入，氨基酸等支持治療后癥狀明顯好轉，?；熀髲筒檠狧CG 7 061.3mIU·mL－1，肝腎功能未見異常，繼續(xù)予以EMA-CO化療兩個療程，第三療程后血HCG 51.8mIU·mL－1，雙肺CT：肺轉移瘤化療后與原片比較肺內病變范圍明顯縮小。此后繼續(xù)給予EMA-CO化療四個療程血HCG降至正常，鞏固治療兩個療程出院隨訪，現(xiàn)隨訪2年未見異常。

1.2 病例2

患者28歲，農(nóng)民，G2P2。主因不規(guī)則陰道出血2個月，咳嗽，痰中帶血絲10d而于2011-07-25日入院。于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，淋漓不斷，量少于月經(jīng)量，一個月前陰道出血增多，伴血塊，為既往月經(jīng)量的3倍，無爛肉樣及水泡樣組織排出，伴頭暈、心慌、乏力，到當?shù)乜h醫(yī)院就診給予診斷性刮宮術，手術不詳，刮出物未送病理，術后陰道出血減少，10d前出現(xiàn)咳嗽，咳痰，且痰中帶血絲，到當?shù)乜h醫(yī)院復查肺CT示雙肺多發(fā)轉移結節(jié)，考慮絨癌而轉入河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院?；颊哂?004年及2009年足月順產(chǎn)2次。查體：體溫38.0℃，脈搏96次／min，呼吸24次／min，血壓110／70 mmHg，神智清楚，心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛。陰道檢查：已婚經(jīng)產(chǎn)型外陰，陰道通暢，可見少量血液，宮頸光滑，子宮體前位，如孕50d大小，質中，表面光滑，無壓痛，活動好，雙附件區(qū)未觸及異常。血HCG 168 316mIU·mL－1。入院診斷：絨毛膜癌III：11，入院后體溫波動于38.0～36.3℃，予以抗生素治療同時給予EMA-CO化療，患者仍有發(fā)熱，咳嗽，痰中帶血，雙肺可聞及水泡音，右肺底呼吸音明顯減低，故更換亞胺培南西司他丁鈉靜脈點滴?；熗瑫r給予白蛋白、脂肪乳等支持治療，患者一般情況明顯好轉，停化療d 5復查血HCG 26 428mIU·mL－1，此后繼續(xù)給予EMA-CO化療三個療程，復查雙肺CT示：雙肺內多發(fā)轉移瘤較前好轉，血HCG 18.7mIU·mL－1，繼續(xù)原方案化療三個療程后血HCG 1.9mIU·mL－1，因患者已有兩個子女，無生育要求，其家屬要求行手術治療，于2011-11-29日行擴大子宮全切術，術中探查：子宮如孕50d大小，質軟，表面光滑，雙側卵巢及輸卵管未見異常。術后病理回報：子宮后壁壞死結節(jié)，經(jīng)多次取材，未見有生機腫瘤成分，累計肌壁＜1／2，增殖期宮內膜，慢性宮頸炎。術后d 9給予EMA-CO方案化療，共鞏固化療3個療程，現(xiàn)隨訪13個月未見異常，仍在隨訪中。

1.3 病例3

患者28歲，教師，G1P1。主因剖宮產(chǎn)術后3個月，間斷陰道出血2個月而于2012-05-19日入院。該患者孕期順利，于3個月前孕足月于當?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術娩出一男嬰，胎盤胎膜娩出完整，術中出血不多，術后血性惡露同月經(jīng)量持續(xù)5d，術后一周腹部切口甲級愈合出院。此后間斷陰道出血，呈點滴狀，色暗紅，2個月前陰道出血增多，伴血塊，就診于某省級醫(yī)院，考慮子宮復舊不良給予促進子宮收縮藥物后仍有大量陰道出血，給予子宮動脈栓塞術，術后陰道出血減少，22d前 （介入術后1月）于某市級醫(yī)院復查盆腔超聲提示子宮壁異?；芈?，復查血HCG 6 938.83mIU·mL－1（正常值＜3mIU·mL－1），考慮絨毛膜癌給予單槍化療 （5-FU總量1750mg·d－1）化療一療程，停化療一周復查血 HCG 5 990.37 mIU·mL－1而轉入河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院。查體：體溫36.6℃，脈搏80次／min，呼吸20次／min，血壓120／80mm Hg，神智清楚，心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛。陰道檢查：已婚型外陰，陰道通暢，有少許淡紅色血液，宮頸光滑，子宮體后位，如孕50d大小，質中，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及異常。入院后復查雙肺CT示：雙肺多發(fā)結節(jié)狀高密度影，陰道超聲：子宮體后位，大小6.17cm×5.29cm×4.96 cm，外形不平滑，肌壁回聲不均，子宮后壁探及6.22cm×4.20cm×3.33cm回聲不均區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，突向宮腔，其周邊血流信號豐富，CDFI S／D 1.27，RI 0.21。單層子宮內膜厚0.27cm，左卵巢2.64cm×1.32cm，右卵巢3.10cm×1.54cm，入院診斷：絨毛膜癌III：5，瘢痕子宮，給予EMACO方案化療四個療程，血HCG降至1.9mIU·mL－1，第三療程后復查雙肺CT未見異常。第四療程后復查陰道彩超子宮后壁回聲不均區(qū)3.21cm×2.45cm×1.68cm，無明顯血流信號，繼續(xù)鞏固治療3個療程出院隨訪，?；?個月月經(jīng)恢復正常，現(xiàn)仍在隨診中。

1.4 病例4

患者38歲，無業(yè)，G1P1。主因產(chǎn)后52d，陰道不規(guī)則出血20＋d，大量出血8h于2012-10-22日入院。該患者于52d前因胎死宮內 （宮內孕39周）在某市級醫(yī)院行依沙吖啶引產(chǎn)術娩出一死男嬰，產(chǎn)程順利，胎盤胎膜完整娩出，產(chǎn)時出血不多。20＋d前陰道出血增多，同月經(jīng)量，給予止血藥物后出血減少，12d前陰道出血再次增多而行清宮術，清除組織未送病理檢查。3d前陰道大量出血急診到原分娩醫(yī)院住院治療，考慮子宮復舊不良給予促子宮收縮藥物后陰道出血減少，8h前突然陰道出血增多，伴大血塊，給予補液、輸血等治療后陰道出血無減少。急診轉入河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院。查體：體溫38.2℃，脈搏112次／min，呼吸28次／min，血壓94／53mm Hg，神智清楚，重度貧血貌，心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛。陰道檢查：已婚經(jīng)產(chǎn)型外陰，陰道通暢，可見大量血液及凝血塊，宮頸光滑，子宮體前位，增大如孕50d大小，質中，表面光滑，無壓痛，活動好，雙附件區(qū)未觸及異常。復查血HCG 152 356.6mIU·mL－1。血色素51g·L－1。盆腔彩超提示：子宮增大，宮內膜欠均質，宮頸管內回聲不均區(qū)。入院診斷：①絨毛膜癌；②失血性貧血。入院后積極糾正貧血、止血同時給予EMA-CO化療，陰道仍有大量出血，急行子宮動脈栓塞術止血治療，陰道出血明顯減少，繼續(xù)給予EMA-CO化療。次日復查雙肺CT示：雙肺多發(fā)轉移瘤，?；焏 5復查血HCG 12 046.8mIU·mL－1，繼續(xù)給予EMA-CO化療5個療程后復查血HCG 7.9mIU·mL－1，雙肺CT未見異常，現(xiàn)仍在治療中。

2 討 論

2.1 誤診原因

初診誤診率高，此4例患者均為初診時被誤診，足月產(chǎn)后絨毛膜癌臨床表現(xiàn)變異多，無特異性，多為產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血，量多少不定，但以經(jīng)常反復陰道大出血為多，晚期產(chǎn)后出血病因中絨毛膜癌的比例可占到0.85%［2］，對產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血者婦產(chǎn)科醫(yī)師大多考慮為產(chǎn)后子宮復舊不良，子宮內膜炎而未考慮絨癌的可能，且基層醫(yī)院首診時醫(yī)生經(jīng)驗不足，未能及時行尿或血HCG測定。病例3、病例4均為產(chǎn)后反復陰道出血，曾就診于市級及省級醫(yī)院，均以子宮復舊不良而給予對癥治療，延誤了病人的診斷及治療。另外，絨癌早期即可通過血行轉移至全身各器官，以肺轉移最為多見。因此，部分患者表現(xiàn)為不同部位轉移瘤癥狀，病例1、病例2均出現(xiàn)肺部癥狀，往往就診于其他科室，因其他科室醫(yī)生對此病了解甚少，極易誤診。本文資料中病例1首診于內科，表現(xiàn)為咳嗽，臨床表現(xiàn)與肺部疾患如肺炎極易混淆，但只要能想到絨癌的可能，復查血HCG即可確診。

2.2 誤診與預后關系

產(chǎn)后絨毛膜癌發(fā)病率為1／50 000，在所有需治療滋養(yǎng)細胞腫瘤中卻占15%左右。有資料表明，產(chǎn)后絨癌4個月確診，其存活率為90%，而＞4個月者存活率僅為64%，差異有顯著性［3］。因此，誤診推遲了開始化療的時間而使病人死亡率升高。

2.3 重視足月產(chǎn)后絨毛膜癌的早期診斷

Seckl等［4］曾提出，足月產(chǎn)后應該進行常規(guī)篩查來提高足月產(chǎn)后絨毛膜癌的早期診斷率。由于大多數(shù)足月產(chǎn)后絨毛膜癌的患者以產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血為首發(fā)或主要癥狀，重視足月產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血患者的臨床觀察與鑒別診斷將有助于足月產(chǎn)后絨毛膜癌的早期診斷。尿妊娠試驗是簡便易行的診斷方法之一，尿妊娠試驗配合血HCG的檢測可作為早期診斷足月產(chǎn)后絨毛膜癌的重要依據(jù)，對于足月產(chǎn)后尿妊娠試驗持續(xù)陽性超過1個月者，應行血HCG的檢測，結合影像學檢查來鑒別診斷妊娠物宮腔殘留和滋養(yǎng)細胞疾病。對于產(chǎn)后出血的患者清宮術后應該常規(guī)送組織病理學檢查，病理診斷是確定足月產(chǎn)后絨毛膜癌的金標準。病例2、病例4雖然進行了清宮，但未送病理檢查，即使組織病理學檢查無異常發(fā)現(xiàn)，仍需監(jiān)測血HCG水平的變化及相關影像學檢查，而避免足月產(chǎn)后絨毛膜癌診斷的延誤和誤治。對于清宮術后血HCG持續(xù)高水平者，應考慮到足月產(chǎn)后絨毛膜癌的可能，結合胸部CT、盆腔B超等輔助檢查?？蛇M一步明確診斷。

2.4 強調以聯(lián)合化療為主的綜合治療

改善足月產(chǎn)后絨毛膜癌的預后，宋鴻釗［5］認為化學藥物治療惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤治愈率可達90%以上，即使是晚期，如若治療得當，其治愈率也可達80%左右。但因足月產(chǎn)后絨毛膜癌誤診率高、較早出現(xiàn)廣泛轉移，對傳統(tǒng)化療方案不敏感等因素，導致其治愈率低、預后差。目前認為產(chǎn)后至發(fā)病時間＞4個月，治療前血HCG≥40 000mIU·mL－1，出現(xiàn)肝、腦轉移者預后差。提高治愈率需要在我們早期發(fā)現(xiàn)的同時采取有效的治療方案。2006年，Lok CA［6］等分析足月產(chǎn)后絨癌患者的治療及預后發(fā)現(xiàn)，無論其依據(jù)WHO評分系統(tǒng)評分高低，首次化療均應采取聯(lián)合化療。本文資料中病例3首次化療給予單槍化療，致使血HCG下降不理想。目前常用的化療方案主要有EMA-CO、EMA-EP、PMB等。EMA-CO是目前公認的復發(fā)性、耐藥性滋養(yǎng)細胞腫瘤的主要治療方案，亦是足月產(chǎn)后絨癌最佳治療方案。本研究中有3例患者均應用EMA-CO方案達到了治愈目的，另1例患者療效亦很好，仍在治療中。

綜上所述，足月產(chǎn)后絨毛膜癌臨床上較少見，并且具有誤診率高、轉移較早、治愈率低等特點。傳統(tǒng)的治療方案對足月產(chǎn)后絨毛膜癌并不敏感，而以聯(lián)合化療則有明顯療效。臨床醫(yī)生應提高對足月產(chǎn)后絨毛膜癌的認識，對于產(chǎn)褥期滿后仍有不規(guī)則陰道出血的患者應考慮絨癌的可能性，應詳細詢問病史，通過血HCG、盆腔超聲、CT等輔助檢查的幫助，達到早期診斷，早期聯(lián)合治療的目的，從而提高治愈率改善患者預后。

［1］Bagshawe K D，Dent J，Webb J.Hydatidiform mole in England and Wales 1973-83［J］.Lancet，1986，2（8508）：673-677.

［2］王雪超，張少娟，魏振華.晚期產(chǎn)后出血234例臨床分析［J］.中國誤診學雜志，2006，6（2）：247-248.

［3］Lurian J R，Casfnora L A，Miller D S.Prognostic factors in gestational trophoblastic tumors：aproposed new scoring system based on multivariate analysis［J］.Am J Obstet Gynecol.1991，164：611-616.

［4］Seckl M J，Gillmore R，F(xiàn)oskett M，et al.Routine term inations of pregnancy should we screen for gestational trophoblastic neoplasia？［J］.Lancet，2004，364：705-707.

［5］宋鴻釗，董淑英，楊秀玉.近代滋養(yǎng)細胞腫瘤的研究進展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1993；28（4）：479

［6］Lok C A，Reekers J A，Westermann A M，et al.Embolization for hemorrhage of liver metastases from choriocarcinoma［J］.Gynecol Oncol，2005，98（3）：506-509.