陳江平，張 莉，舒麗莎

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口 075000；2.河北省張家口市宣化縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 宣化 075000）

早期篩查和治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN）可以最大程度的防治子宮頸癌，對預(yù)后評價及早期治療手段的選擇具有重要意義。宮頸錐形切除術(shù)是治療CIN的重要手段，手術(shù)方式包括宮頸LEEP錐切術(shù)及冷刀錐切術(shù)。我們通過對86例子宮頸冷刀錐切患者和60例LEEP錐切術(shù)患者臨床病理資料分析，探討宮頸錐形切除術(shù)在CIN診治中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010-01—2012-01月間河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的146例CIN患者，其中86例CIN患者行宮頸冷刀錐切術(shù)，60例患者行LEEP錐切術(shù)。146例患者均有術(shù)前陰道鏡檢查記錄及術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查記錄，所有的患者均進(jìn)行過術(shù)前陰道鏡多點病理活檢。患者中位年齡31歲 （21～49歲），其中106例小于40歲（占74.6%），46例小于35歲 （占32.4%），30例小于30歲 （占21.1%）；30例 （占21.1%）未生育。所有患者術(shù)后均密切隨診：每3個月做1次細(xì)胞學(xué)檢查，若連續(xù)兩次陰性后可改為每半年做1次細(xì)胞學(xué)檢查。隨診時間為9～36個月，平均為22.3個月。

1.2 冷刀錐切術(shù)和LEEP錐切術(shù)方法

冷刀錐切術(shù)：骶麻或腰硬聯(lián)合麻醉下5%盧戈氏碘液涂抹子宮頸，于子宮頸碘液不著色區(qū)外0.5cm處做環(huán)形切口，向子宮頸管方向行錐形切除病變，12點系線為標(biāo)記點。雙側(cè)宮頸角 “8”字縫合66例，改良Sturmdorf法縫合20例。

LEEP錐切術(shù)：采用美國Ellman公司生產(chǎn)高頻電波刀，頻率3.8MHz，透熱輸出功率及電凝功率為30～40W，子宮頸涂碘后用直徑0.2mm三角形電圈順時針旋切子宮頸組織，如病變范圍較大，再換用環(huán)形電圈擴(kuò)大切除。臨床切除的子宮頸標(biāo)本首先確定內(nèi)外口以及點位，分別在標(biāo)本上準(zhǔn)確醒目標(biāo)記，病理醫(yī)師按順時針將子宮頸12點連續(xù)錐切取材，標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，石蠟包埋，HE染色。根據(jù)WHO第2版 （1994年）女性生殖道腫瘤組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對病理切片重新進(jìn)行分級，同時對病例資料進(jìn)行分析，利用歐林巴斯BX-53顯微鏡記錄病變范圍、切緣情況、間質(zhì)有無侵犯、腺體受累情況等。結(jié)果與術(shù)前病理進(jìn)行比較，并結(jié)合臨床資料對冷刀錐切和LEEP錐切術(shù)進(jìn)行綜合評價。

2 結(jié) 果

2.1 子宮頸冷刀錐切與LEEP錐切術(shù)結(jié)果與術(shù)前陰道鏡下多點活檢診斷結(jié)果比較

冷刀錐切結(jié)果與活檢結(jié)果符合者70例 （81.4%），有差異者16例 （18.6%）。冷刀錐切發(fā)現(xiàn)CIN累及腺體52例，活檢發(fā)現(xiàn)累及腺體31例；冷刀錐切較活檢病變減輕14例，較活檢加重7例 （術(shù)前多點活檢中分別為CINⅡ和CINⅢ，而冷刀錐切結(jié)果則診斷為CINⅢ和微小早浸癌）。

LEEP錐切術(shù)結(jié)果符合者45例 （75%），有差異者15例 （25%）。5例術(shù)前多點活檢為CINⅡ和CINⅢ，而LEEP錐切為微小早期浸潤癌。LEEP錐切術(shù)較活檢病變減輕8例，較活檢加重5例 （術(shù)前多點活檢分別為CINⅡ和CINⅢ，而LEEP錐切術(shù)結(jié)果則診斷為CINⅢ和微小早浸癌）。

65例CINⅢ以上的病變中有28例 （43.1%）累及腺體，累及腺體深度0.1～0.3cm。有57例（87.6%）同時累及兩個或兩個以上象限，病變主要位于宮頸移行區(qū)，常侵犯頸管，最深可達(dá)0.9cm。有2例為早期浸潤癌，間質(zhì)浸潤深度0.15～0.4cm，病變至切緣距離0.3～0.7cm，最長可達(dá)1.0cm。146例中發(fā)現(xiàn)HPV感染132例 （90.4%）；69例存在腺上皮或腺體鱗化現(xiàn)象，其中28例伴有非典型不成熟化生，其特征是在化生中伴有一定程度的細(xì)胞異型性。

2.2 隨訪

146例患者中130例有術(shù)后隨訪記錄，隨訪9個月～2年，均無復(fù)發(fā)。切緣有殘留的8例患者中，均行全子宮切除，隨訪細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常；另有3例術(shù)后1～3年妊娠并分娩，隨訪細(xì)胞學(xué)檢查無異常。

9例 （6.2%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中宮頸冷刀錐切術(shù)后粘連5例；術(shù)后出血5例：宮頸錐切術(shù)后1例，LEEP錐切術(shù)后4例，經(jīng)對癥處理后均緩解。

3 討 論

3.1 宮頸錐切與陰道鏡活檢結(jié)果的比較

目前認(rèn)為，對宮頸病變的診斷應(yīng)遵循 “三階梯診斷”原則，即依次進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和組織學(xué)檢查［1－3］。隨著陰道鏡的推廣，曾一度認(rèn)為陰道鏡下多點活檢與宮頸錐切結(jié)果無明顯差異，可以取代錐切，但近年認(rèn)為兩者有不同之處［4］。宮頸錐切在最后環(huán)節(jié)中起著決定性的作用。

由于陰道鏡下的多點子宮頸活檢取材常較表淺且局限，無法準(zhǔn)確判斷累及腺體深度、間質(zhì)有無浸潤以及頸管受累情況，且宮頸病變常為多中心發(fā)生，多點活檢存在漏診的可能性，因此無法替代子宮頸錐切，錐切結(jié)果比多點活檢更為準(zhǔn)確，且宮頸錐切還具有診斷及治療兩方面價值。宮頸錐切在診斷方面的指征為：①陰道鏡未見鱗柱交界；②陰道鏡無法看到病變的邊界；③細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢可疑浸潤癌；④宮頸刮片為CINⅡ級或CINⅢ級；⑤子宮頸管搔刮術(shù)所得標(biāo)本病理學(xué)報告為異常或不能肯定者；⑥疑為子宮頸腺癌；⑦主要的病灶位于子宮頸管內(nèi)，超出陰道鏡能檢查到的范圍；⑧細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢檢查結(jié)果不同，只要有其中一項，都應(yīng)行宮頸錐切進(jìn)一步診斷。隨著CIN患者的增多和宮頸癌發(fā)病年輕化趨勢，宮頸錐切診斷及治療作用越來越具有積極意義。宮頸錐切在治療方面的指征為：①宮頸原位腺癌；②Ia期宮頸癌；③CINⅢ級；④宮頸原位鱗癌。有些學(xué)者認(rèn)為早期浸潤癌只要浸潤深度不超過3mm，且無血管淋巴間隙受累，均可用宮頸錐切進(jìn)行治療并獲得較好的治療效果。但錐切并不能保證將病變部位完全切除干凈，有報道表明即使切緣干凈的原位癌隨后進(jìn)行子宮全切仍有浸潤性癌。切緣陽性、宮頸腺體受累和病變的多中心性是錐切后病變殘留或復(fù)發(fā)的決定性因素［5］，因此，錐切的病理結(jié)果一定要注明這些決定因素的具體情況。為了避免病變的殘留，應(yīng)選擇適當(dāng)大小的錐切尺寸，一般認(rèn)為切除寬度應(yīng)在病灶外0.5cm，錐高延至頸管2～2.5cm，錐切時要將鱗柱交界一并切除。

3.2 LEEP錐切術(shù)與冷刀錐切術(shù)診治效果比較

LEEP錐切術(shù)與冷刀錐切術(shù)各自具有不同的特點和使用范圍，冷刀錐切術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，對手術(shù)切緣觀察不受影響且對組織無熱損傷，有報道稱冷刀錐切可以切除足夠大的組織且切緣陰性率高 （切凈率為85.8%）［5］，另有研究認(rèn)為冷刀錐切標(biāo)本的平均錐高 （18.9mm）和切凈率 （100%）均高于LEEP錐切 （12.8mm和80%）［6］。而LEEP錐切具有用時短，操作相對簡單及病人無需住院等優(yōu)點，目前廣泛用于宮頸病變的治療。Bridgette在一項隨機(jī)的前瞻性研究中認(rèn)為宮頸冷刀錐切術(shù)和LEEP錐切術(shù)的治療效果相近［7］，但LEEP錐切術(shù)對切緣病理診斷有一定影響且對組織標(biāo)本具有熱損傷，Giacalone報道有7%的標(biāo)本因熱損傷無法對切緣進(jìn)行組織學(xué)評價［6］。本研究中有15例LEEP錐切標(biāo)本切緣燒灼明顯，無法對其進(jìn)行組織學(xué)判斷，因此，LEEP錐切術(shù)在對于錐切切緣判斷上存在一定的局限性。我們的研究結(jié)果提示冷刀錐切的符合率明顯高于LEEP錐切術(shù)的符合率。有報道LEEP錐切術(shù)治療原位癌的復(fù)發(fā)率為29%，冷刀錐切僅為6%，因此有學(xué)者認(rèn)為LEEP錐切術(shù)只適于CINⅠ～Ⅱ患者，不宜用于CINⅢ及原位癌的治療。因此如何選擇LEEP錐切術(shù)的適合病例及改進(jìn)其技術(shù)方法仍是下一步探討的問題。

3.3 切緣陽性再手術(shù)的必要性

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸錐切切緣是否陽性與病變殘存與復(fù)發(fā)相關(guān)，有報道使用冷刀錐切和LEEP錐切對CINⅢ患者進(jìn)行錐切治療，總治愈率和復(fù)發(fā)率無明顯差異。冷刀錐切治療有效率達(dá)90%～99.6%，術(shù)后CIN復(fù)發(fā)率與隨診時間長短、錐切標(biāo)本邊緣是否陰性等有關(guān)，冷刀錐切術(shù)后邊緣陰性者復(fù)發(fā)率僅0.3%，而邊緣陽性者復(fù)發(fā)率可達(dá)22%［8］。切緣陽性是子宮頸錐切術(shù)后隨訪最需注意的問題，Alonso等對CINⅡ～Ⅲ的患者行宮頸錐切治療隨訪發(fā)現(xiàn)，36.4%的邊緣陽性的患者病灶殘留或復(fù)發(fā)，而切緣陰性的患者病灶殘留或復(fù)發(fā)率為11.9% （P＜0.001）［9］，因此有學(xué)者認(rèn)為宮頸錐切后切緣狀態(tài)是判定預(yù)后的一個重要的因素，同時也是再行處理的指征。本研究的146例宮頸錐切患者中，切緣陽性54例，切緣陽性率為36.9%，切緣陽性病變殘存率為20%～40%，與大部分文獻(xiàn)報道相近，我們的研究也顯示冷刀錐切切緣陽性率低于LEEP錐切術(shù)，同時對于圍絕經(jīng)期患者由于移行帶的內(nèi)移，LEEP錐切術(shù)顯示出其不足，建議冷刀錐切。對于切緣陽性患者應(yīng)根據(jù)殘留病灶的具體類型采用不同的應(yīng)對措施。宮頸病變錐切術(shù)后切緣陽性患者的再治療原則應(yīng)根據(jù)具體的病理結(jié)果分別處理：切緣微小浸潤病灶陽性則應(yīng)再次錐切或直接按照Ⅰb1期處理；錐切病理為微小浸潤癌，切緣CINⅢ陽性可選擇再次錐切或全子宮切除；錐切病理為CINⅢ且切緣陽性患者應(yīng)個體化治療。錐切病理為浸潤癌患者應(yīng)按浸潤癌規(guī)范化治療。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的處理

因創(chuàng)面感染或結(jié)茄脫落，出血是宮頸錐切術(shù)最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1周左右。本組資料中宮頸錐切術(shù)出血量一般為20mL左右，少部分患者出血量100～200mL，多為宮頸結(jié)痂脫落所致，經(jīng)局部壓迫后可止血。預(yù)防術(shù)后出血可采取下列措施：①宮頸錐切后創(chuàng)面應(yīng)用電凝止血；②術(shù)前宮頸注射腎上腺素與生理鹽水的混合液；③術(shù)中出血較多時及時采用改良Sturmdorf法縫合＋宮頸3點和9點縫扎子宮動脈下行支；④手術(shù)時間為月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)；⑤術(shù)后密切觀察［10－11］。Huang等對116例CIN （73例行環(huán)行電刀錐切，43例患者行冷刀錐切，6個月以后均行子宮切除術(shù)）研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)行電切的手術(shù)時間比冷刀錐切明顯縮短 （17.5±6.0min vs 34.0±9.2min），錐底寬度及錐深均小，術(shù)后粘連的發(fā)生率低，本資料顯示5例術(shù)后粘連均為冷刀錐切患者。

宮頸錐切術(shù)在宮頸病變診斷和治療中具有重要作用，不能被陰道鏡下多點活檢所取代。在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征并正確處理并發(fā)癥。對于患有CINⅢ又要保留生育功能的年輕患者，子宮頸冷刀錐切術(shù)是較為適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，而LEEP錐切術(shù)以它的簡單有效的特點也會得到更廣泛的應(yīng)用。

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