楊宇英，牛亞林，2，劉 靜，3，劉亞超，薛 剛，尚小領

（1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，河北 張家口 075000；2.河北省萬全縣中醫(yī)院耳鼻喉科，河北 萬全 076250；3.河北省張家口市下花園煤礦醫(yī)院耳鼻喉科，河北 張家口 075313）

氣管、支氣管異物是耳鼻喉科的常見急癥，現(xiàn)在雖呈下降趨勢，但仍為兒童死亡的一個重要原因［1］，多發(fā)生在3歲以下的嬰幼兒，早期診斷，積極救治，對減少并發(fā)癥、提高治愈率至關重要?，F(xiàn)對我院收治的27例小兒氣管、支氣管異物誤診病例分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001-2010年河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的27例小兒氣管、支氣管異物誤診病例，男16例，女11例；年齡10個月～4歲；異物存留部位：氣管1例，左側支氣管11例，右側支氣管13例，雙側支氣管2例。異物誤診時間：最短7d，最長13個月，其中1月之內(nèi)者20例。異物種類：植物類24例，其中包括花生米、豆類、葵花籽 （皮）、西瓜子、核桃仁等；特殊異物3例，包括塑料玩具、雞骨等。誤診情況：誤診為慢性支氣管炎急性發(fā)作2例，哮喘2例，吸入性肺炎2例，急性喉炎4例，急性氣管、支氣管炎5例，支氣管肺炎12例。誤診醫(yī)院：基層衛(wèi)生院15例，縣級醫(yī)院8例，省、市級醫(yī)院4例。患者主要臨床表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰、發(fā)熱。

1.2 治療方法

所有患者經(jīng)分析既往臨床資料并結合胸片 （或胸透）和 （或）CT表現(xiàn)初步診斷為氣管、支氣管異物，并進一步行硬質支氣管鏡診治。27例患者中25例在表面麻醉下經(jīng)硬質支氣管鏡取出異物，2例全麻下經(jīng)硬質支氣管鏡順利取出異物。

2 結 果

27例患者術后全部順利康復，反復咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床癥狀消失。

3 討 論

氣管、支氣管異物是臨床常見的危重急癥之一，也是耳鼻咽喉?？漆t(yī)生需要經(jīng)常面對的一個臨床急癥［2］。要降低氣管、支氣管異物并發(fā)癥發(fā)生的機率、改善預后，早期、及時和準確的診斷是關鍵，其診斷主要依據(jù)典型的異物吸入史、明確的臨床癥狀 （陣發(fā)性、刺激性嗆咳和紫紺）、重要的?？企w征和相關的輔助檢查 （X線或CT檢查），其中有無典型的異物吸入史 （表現(xiàn)為陣發(fā)性、刺激性嗆咳和紫紺）是明確診斷的重要依據(jù)［3］。但目前基層醫(yī)院誤診率仍很高，誤診原因分析如下。

3.1 異物史不典型，癥狀欠明確

無典型的異物吸入史往往是造成患者長期誤診的主要原因，異物被誤吸入氣管、支氣管后若陣發(fā)性、刺激性嗆咳和紫紺等癥狀持續(xù)時間短時，患者容易忽視或患者發(fā)病時家長不在現(xiàn)場，典型病史無法準確描述而誤診。本組中多數(shù)病例在一定程度上存在追問典型異物病史不詳而導致延誤診斷；另外，葵花籽皮、塑料玩具、雞骨等異物的誤診均因異物較小、臨床癥狀不明確、輔助檢查陰性而致。

3.2 胸部檢查不詳細，過分依賴輔助檢查

氣管、支氣管異物患者的胸部聽診對于其診斷很重要，異物進入氣管內(nèi)聽診可聞及肺部哮鳴音，多數(shù)患者的患側會出現(xiàn)呼吸音減弱現(xiàn)象，而氣管異物一般異物較大，吸氣性呼吸困難及紫紺癥狀較明顯，而哮鳴音較少，如果異物為活動性，體征常常多有變化。對于氣管、支氣管異物X線檢查的陽性率與異物的種類有關，金屬異物在X線檢查時可以直接觀察到異物影，而植物性及塑料異物卻不能直接被發(fā)現(xiàn)，因此，輔助檢查征象僅可作為診斷的參考依據(jù)。本組誤診的病例以植物類為主，而植物類異物會產(chǎn)生具有刺激性的游離脂肪酸，導致呼吸道黏膜發(fā)生急性彌漫性炎癥并繼發(fā)感染，臨床表現(xiàn)多為肺部感染或慢性炎性腫塊等特征，X線等輔助檢查提示為局限的高密度影像，最終誤診為炎性疾患。本組中1例塑料玩具、2例雞骨片異物、2例碎葵花子 （皮）異物在X線片上均未顯示，造成輔助檢查陰性而誤診。

3.3 對本病認識的欠乏

本組病例中基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誤診15例，縣級醫(yī)院誤診8例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務工作者對氣管、支氣管異物認識欠乏，缺少臨床經(jīng)驗，接診醫(yī)師忽略了對患者典型異物吸入史的反復詢問。多數(shù)患兒或家長醫(yī)學專業(yè)知識缺乏，誤認為吸入異物后刺激性嗆咳、紫紺等癥狀緩解 （異物固定期）也就平安了，往往沒有反映出或忽略了典型的異物吸入史，待并發(fā)癥出現(xiàn)后才來就診，從而延誤了患兒的診斷和治療。

氣管、支氣管異物延誤診斷的原因復雜多樣，早期、及時和準確的診斷是關鍵，應大力提高各級醫(yī)務工作者對氣管、支氣管異物的認識及診療水平，積累臨床經(jīng)驗。診斷時特別注意異物吸入史不典型及無明確癥狀的患兒，采集病史應詳實、全面、認真，尤其應重點詳細詢問發(fā)病病程、發(fā)病誘因 （如：哭鬧、嬉笑或跌倒等）及伴隨癥狀等臨床資料。對于胸部放射檢查可作為輔助檢查手段，亦可利用CT、纖支鏡等檢查手段，支氣管鏡檢查既可作為診斷也可用作治療，應盡早進行。

［1］Fraga J C，Pires A F，Komlos M，et al.Bronchoscopic removal of foreign body from airway through tracheotomy ortracheostomy［J］.J Pediatr（Rio J），2003，79（4）：369-372.

［2］郭運凱，蔡霞紅，謝鼎華，等.喉、氣管及支氣管異物診治20年回顧［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10（3）：173-176.

［3］薛剛，尚小領，林彥濤，等.氣管支氣管異物3018例臨床分析［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14（5）：372-374.