張亞奇，張振香，康佳訊，林蓓蕾，易景娜，張秋實

癌癥病人醫(yī)療照護障礙的存在影響病人的疾病結(jié)局。調(diào)查顯示，沒有醫(yī)療保險、非裔、西班牙裔以及低收入病人較白色人種、高收入和有醫(yī)療保險的病人獲得的癌癥相關(guān)醫(yī)療照護明顯較少，在癌癥篩查后的診斷、治療方面也有明顯的延遲［1］。造成這種情況的原因是多方面的，已有研究者在病人層面、服務(wù)提供者層面及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)層面對醫(yī)療照護障礙的影響因素進行了調(diào)查研究［1－3］。也有大量文獻證明，對障礙因素實施導(dǎo)航式服務(wù)能夠降低癌癥病人在癌癥診斷和治療上的延遲［4－6］。

1 導(dǎo)航式服務(wù)的介紹

1.1 導(dǎo)航式服務(wù)的定義 導(dǎo)航式服務(wù)最初是一種同伴引導(dǎo)模型，由志愿者幫助社交及經(jīng)濟方面弱勢群體克服癌癥照護過程中所遇到的障礙［7］。2004年，F(xiàn)reeman［8］提出，導(dǎo)航式服務(wù)的重要功能在于使具有癌癥可疑癥狀的病人得到及時的診斷和治療。導(dǎo)航式服務(wù)為針對醫(yī)療障礙的干預(yù)措施，一般具有以下幾種共同特征：為病人提供一定階段的癌癥相關(guān)照護服務(wù)；強調(diào)對病人的跟蹤隨訪，同時明確規(guī)定服務(wù)到某一步即為完成；以完成與某階段癌癥照護相關(guān)的一系列明確的健康服務(wù)為目標(biāo)；致力于識別病人個體層面上對獲得癌癥照護服務(wù)的障礙；提供及時的診斷和治療，降低病人的失訪率，最終減少病人在獲得癌癥連續(xù)照護方面的延遲［9－11］。

1.2 導(dǎo)航式服務(wù)的起源與發(fā)展 1989年，美國癌癥協(xié)會針對低收入人群舉行了聽證會，發(fā)現(xiàn)貧困人群的癌癥護理需求因存在明顯障礙而無法得到滿足。這些障礙包括：①普遍存在的財政困難；②后勤方面的障礙；③社會與文化方面的障礙。據(jù)此，F(xiàn)reeman等［8，12］于1990年在紐約哈林區(qū)實施了第1個導(dǎo)航式服務(wù)項目。此項目的應(yīng)用使乳腺癌病人的5年生存率由39%提升至70%。自此以后，導(dǎo)航式服務(wù)項目在美國廣泛開展［13，14］，并得到了各級政府、基金會和社區(qū)組織的支持。

2 導(dǎo)航式服務(wù)的實施者及目標(biāo)人群

2.1 導(dǎo)航式服務(wù)的實施者 在導(dǎo)航式服務(wù)項目中，提供服務(wù)的人員有很大差別，包括執(zhí)業(yè)護士或護士、社工、健康教育者、臨床工作人員、研究輔助人員以及癌癥幸存病人［5，15－17］，在學(xué)歷上有本科學(xué)歷和碩士學(xué)歷人員。

2.2 導(dǎo)航服務(wù)的目標(biāo)人群 在癌癥相關(guān)導(dǎo)航式服務(wù)項目中，其目標(biāo)人群多為易發(fā)展成不良癌癥結(jié)局的相關(guān)人群。Wells等［14］研究發(fā)現(xiàn)，美國現(xiàn)存的導(dǎo)航式服務(wù)項目的納入人群為多種未得到充分醫(yī)療服務(wù)的人，包括平民區(qū)居民［18］、美洲印第安人［19，20］、低收入人群［21］、少數(shù)民族［22］和農(nóng)村人口［17］。但也有一些導(dǎo)航式服務(wù)項目并沒有特別針對以上人群，而是針對醫(yī)療中心［11，23］和管控醫(yī)療組織［15］的病人。一般來說，導(dǎo)航服務(wù)針對的是僅患有單一癌癥的病人，且較多的研究對象是乳腺癌病人［16，24］，也有結(jié)腸癌及直腸癌［25］、前列腺癌［26］、肺癌［23］以及頭頸部癌癥［27］的病人，僅有少量文獻介紹的是患有多種癌癥［17，21］的病人。

3 導(dǎo)航員的工作內(nèi)容

Parker等［28］將導(dǎo)航員提供的服務(wù)分為5類。①導(dǎo)航：包括解釋各項檢查的時間、地點和過程；詢問履行醫(yī)療預(yù)約的障礙，發(fā)現(xiàn)病人關(guān)心的問題；傾聽病人對治療的恐懼；討論下次預(yù)約時所需問的問題以及如何進行詢問。②促進：包括確定現(xiàn)有病人的確切位置并保證他們會履行醫(yī)療預(yù)約；協(xié)調(diào)溝通；整合信息；尋求合作。③維持：包括鑒別潛在需要導(dǎo)航服務(wù)的病人；構(gòu)建工作網(wǎng)和轉(zhuǎn)診程序；評估病人障礙解決情況。④記錄及評估：包括記錄導(dǎo)航員在提供導(dǎo)航式服務(wù)時的行為。⑤其他非導(dǎo)航式服務(wù)工作內(nèi)容。

4 導(dǎo)航式服務(wù)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)

4.1 確定服務(wù)對象 導(dǎo)航式服務(wù)的實施一般針對的是患有單一疾病的病人［29］，并在該疾病診斷、治療、康復(fù)等過程中有醫(yī)療方面的障礙。在確定服務(wù)對象時，可根據(jù)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，在病人同意的基礎(chǔ)上確定［30］，也可由醫(yī)師決定需要提供導(dǎo)航服務(wù)的病人類型［31］。

4.2 評估病人障礙 干預(yù)前，導(dǎo)航者先跟病人進行接觸，確定病人在獲取衛(wèi)生服務(wù)方面的障礙。導(dǎo)航者可通過面對面或者電話的形式對病人進行訪問［4］，訪問時間根據(jù)評估內(nèi)容而定，可為30min左右［5］，訪問可通過半結(jié)構(gòu)訪談的方式進行［32］。

4.3 確定干預(yù)措施 訪談后對病人描述的障礙進行分類［33］或?qū)φ系K程度進行分級［4］，醫(yī)師可根據(jù)病人情況向?qū)Ш絾T提出自己的意見［29］。導(dǎo)航員根據(jù)病人障礙情況和本地資源，整合能夠解決病人障礙的資源與信息，制定導(dǎo)航措施，并確定干預(yù)的頻率和方式。

4.4 實施導(dǎo)航 導(dǎo)航措施制定后主要由導(dǎo)航員實施，也可與醫(yī)師及護士協(xié)作進行病人教育等活動［33］，在實施時指導(dǎo)病人與其配合，協(xié)同消除障礙。

4.5 導(dǎo)航式服務(wù)的作用 已有研究報道，實施導(dǎo)航式服務(wù)后，具有異常篩查結(jié)果的病人隨診依從性提高了21.0%～29.2%［5，34］，且篩檢異常到診斷確認(rèn)時間段內(nèi)獲取醫(yī)療服務(wù)的及時性得到提高。而Oluwole等［35］檢測導(dǎo)航服務(wù)對于癌癥檢出人群的所處癌癥階段的影響，該研究的干預(yù)包括導(dǎo)航服務(wù)、免費癌癥檢查和具有文化敏感性的健康教育，發(fā)現(xiàn)晚期癌癥的檢出率下降。Ell等［5］的研究對研究對象進行了隨機分組，發(fā)現(xiàn)與實施常規(guī)護理的病人相比，接受導(dǎo)航服務(wù)或咨詢服務(wù)的胸腺癌病人能夠更快、更及時地進入癌癥治療。也有研究證明，實施導(dǎo)航式服務(wù)后病人的篩查依從率得到了提高，但在這些研究中，導(dǎo)航式服務(wù)與認(rèn)知行為干預(yù)或相關(guān)設(shè)備的提高相結(jié)合，不能直接判斷導(dǎo)航式服務(wù)是否能夠真正起到提高篩檢率的作用［18，19，29，30］。Wells等［14］對已發(fā)表的導(dǎo)航式服務(wù)的相關(guān)文獻進行分析，提出導(dǎo)航服務(wù)常在以下4個方面發(fā)揮作用：①克服健康衛(wèi)生系統(tǒng)障礙；②提供從癌癥預(yù)防到癌癥治療中的相關(guān)健康教育；③確定病人在癌癥治療中的障礙；④提供社會心理學(xué)支持。

4.6 導(dǎo)航式服務(wù)與已存在癌癥照護服務(wù)的區(qū)別 在某些方面，導(dǎo)航式服務(wù)與其他為病人服務(wù)的相關(guān)機構(gòu)有共同之處。與個案管理模式相比，導(dǎo)航式服務(wù)包含個案管理的工作內(nèi)容，并有自己的不同之處。其中最重要的是，導(dǎo)航式服務(wù)針對的是病人的某種健康狀況，而不是像個案管理一樣為提高個體整體健康而設(shè)立泛化的目標(biāo)。另外，導(dǎo)航式服務(wù)傾向于在給予一組具體服務(wù)的時間段內(nèi)追蹤病人的情況，而不是一味進行長期隨訪。病人權(quán)益擁護模式在解決與病人醫(yī)療狀況相關(guān)的衛(wèi)生保健、醫(yī)療賬單、工作歧視等問題上與導(dǎo)航式服務(wù)相似。然而，病人權(quán)益擁護模式重點在完善衛(wèi)生保健系統(tǒng)，而不是針對每個病人個體提供照護服務(wù)。而當(dāng)導(dǎo)航式服務(wù)做上述工作時，目的是克服健康維護過程中預(yù)防、診斷、治療上的個體化障礙和后勤方面的障礙。

5 小結(jié)

導(dǎo)航式服務(wù)是為促進病人健康而進行的針對障礙的干預(yù)性服務(wù)，目前作為一項新穎的、有效的促進癌癥病人健康的方法逐漸被推廣，并在美國及加拿大等地掀起了極大的研究熱潮和資金投入。護理人員也應(yīng)該根據(jù)病人目前所處的健康狀態(tài)給予導(dǎo)航式服務(wù)，解決病人的醫(yī)療障礙。但是導(dǎo)航式服務(wù)目前還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)化的定義、干預(yù)內(nèi)容和評價指標(biāo)，在應(yīng)用時需要根據(jù)服務(wù)對象的需求進行規(guī)范的界定。

［1］Guadagnolo BA，Cina K，Helbig P，etal.Assessing cancer stage and screening disparities among Native American cancer patients［J］.Public Health Reports，2009，124（1）：79－89.

［2］Peipins LA，Soman A，Berkowitz Z，etal.The lack of paid sick leave as a barrier to cancer screening and medical care－seeking：Results from the national health interview survey［J］.BMC Public Health，2012，12：520－528.

［3］Weldon CB，Trosman JR，Gradishar WJ，etal.Barriers to the use of personalized medicine in breast cancer［J］.Journal of Oncology Practice，2012，8（4）：24－31.

［4］Guadagnolo BA，Boylan A，Sargent M，etal.Patient navigation for American Indians undergoing cancer treatment：Utilization and impact on care delivery in a regional healthcare center［J］.Cancer，2011，117（12）：2754－2761.

［5］Ell K，Vourlekis B，Xie B，etal.Cancer treatment adherence among low－income women with breast or gynecologic cancer：A randomized controlled trial of patient navigation［J］.Cancer，2009，115（19）：4606－4615.

［6］Ramsey S，Whitley E，Mears VW，etal.Evaluating the cost－effectiveness of cancer patient navigation programs：Conceptual and practical issues［J］.Cancer，2009，115（23）：5394－5403.

［7］Fillion L，Cook S，Veillette AM.Professional navigation framework：Elaboration and validation in a Canadian contextoncol［J］.Nurs Forum，2012，39（1）：E58－E69.

［8］Freeman HP.A model patient navigator program［J］.Oncology Is－sues，2004，19：44－46.

［9］Freeman HP.The origin，evolution，and principles of patient navigation［J］.Cancer Epidemiology，Biomarkers ＆ Prevention，2012，21（10）：1614－1617.

［10］Weinrich SP，Boyd MD，Weinrich M，etal.Increasing prostate cancer screening in African American men with peer－educator and client－navigator interventions［J］.Journal of Cancer Education，1998，13（4）：213－219.

［11］Wilcox B.How do you make a difference in patients’lives through your role as a nurse navigator［J］.ONS Connect，2007，22（3）：12.

［12］Freeman HP，Chu KC.Determinants of cancer disparities：Barriers to cancer screening，diagnosis，and treatment［J］.Surgical Oncology Clinics of North America，2005，14（4）：655－669.

［13］Hede K.Agencies look to patient navigators to reduce cancer care disparities［J］.Journal of National Cancer Institute，2006，98（3）：157－159.

［14］Wells KJ，Battaglia TA，Dudley DJ，etal.Patient navigation：State of the art or is it science［J］.Cancer，2008，113（8）：1999－2010.

［15］Rahm AK，Sukhanova A，Ellis J，etal.Increasing utilization of cancer genetic counseling services using apatient navigation model［J］.Journal of Genetic Counseling，2007，16（2）：171－177.

［16］Ferrante JM，Chen PH，Kim S.The effect of patient navigation on time to diagnosis，anxiety，and satisfaction in urban minority women with abnormal mammograms：A randomized controlled trial［J］.Journal of Urban Health，2008，85（1）：114－124.

［17］Schwaderer KA，Itano JK.Bridging the healthcare divide with patient navigation：Development of a research program to address disparities［J］.Clinical Journal of Oncology Nursing，2007，11（5）：633－639.

［18］Battaglia TA，Roloff K，Posner MA，etal.Improving follow－up to abnormal breast cancer screening in an urban population：A patient navigation intervention［J］.Cancer，2007，109（2）：359－367.

［19］Dignan MB，Burhansstipanov L，Hariton J，etal.A comparison of two Native American navigator formats：Face－to－face and telephone［J］.Cancer Control，2005，12（2）：28－33.

［20］Petereit DG，Rogers D，Burhansstipanov L，etal.Walking forward：The south dakota native American project［J］.Journal of Cancer Education，2005，20（1）：65－70.

［21］Hiatt RA，Pasick RJ，Stewart S，etal.Community－based cancer screening for underserved women：Design and baseline findings from the breast and cervical cancer intervention study［J］.Prevention Medication，2001，33（3）：190－203.

［22］Fang CY，Ma GX，Tan Y，etal.A multifaceted intervention to increase cervical cancer screening among underserved Korean women［J］.Cancer Epidemiology，Biomarkers ＆ Prevention，2007，16（3）：1298－1302.

［23］Seek AJ，Hogle WP.Modeling a better way：Navigating the healthcare system for patients with lung cancer［J］.Clinical Journal of Oncology Nursing，2007，1（1）：81－85.

［24］Raj A，Ko N，Battaglia TA，etal.Patient navigation for underserved patients diagnosed with breast cancer［J］.Oncologist，2012，17（8）：1027－1031.

［25］Donaldson EA，Holtgrave DR，Duffin RA，etal.Patient navigation for breast and colorectal cancer in 3community hospital settings：An economic evaluation［J］.Cancer，2012，118（19）：4851－4859.

［26］Nonzee NJ，McKoy JM，Rademaker AW，etal.Design of a prostate cancer patient navigation intervention for a veterans affairs hospital［J］.BMC Health Service Research，2012，12（1）：340－348.

［27］Fillion L，de Serres M，Lapointe－Goupil R，etal.Implementing the role of a patient－navigator nurse at a university hospital centre［J］.Canadian Oncology Nursing Journal，2006，16（1）：5－17.

［28］Parker VA，Clark JA，Leyson J，etal.Patient navigation：Development of a protocol for describing what navigators do［J］.Health Serv Res，2010，45（2）：514－531.

［29］Battaglia TA，McCloskey L，Caron SE，etal.Feasibility of chronic disease patient navigation in an urban primary care practice［J］.J Ambul Care Manage，2012，35（1）：38－49.

［30］Christie J，Itzkowitz S，Lihau－Nkanza I，etal.A randomized controlled trial using patient navigation to increase colonoscopy screening among low－income minorities［J］.J Natl Med Assoc，2008，100（3）：278－284.

［31］Ferrante JM，Cohen DJ，Crosson JC.Translating the patient navigator approach to meet the needs of primary care［J］.J Am Board Fam Med，2010，23（6）：736－744.

［32］Hendren S，Griggs JJ，Epstein RM，etal.Study protocol：A randomized controlled trial of patient navigation－activation to reduce cancer health disparities［J］.BMC Cancer，2010，10：551.

［33］Petereit DG，Molloy K，Reiner ML，etal.Establishing apatient navigator program to reduce cancer disparities in the American Indian communities of western South Dakota：Initial observations and results［J］.Cancer Control，2008，15（3）：254－259.

［34］Ell K，Padgett D，Vourlekis B，etal.Abnormal mammogram follow－up：A pilot study women with low income［J］.Cancer Practice，2002，10（3）：130－138.

［35］Oluwole SF，Ali AO，Adu A，etal.Impact of a cancer screening program on breast cancer stage at diagnosis in a medically underserved urban community［J］.Journal of the American Surgeons，2003，196（2）：180－188.