鄧 潔，羅 羽，王仙園

難愈性創(chuàng)面（refractory wound，RW）是指多種原因形成的創(chuàng)面經(jīng)1個(gè)月以上的治療未能愈合，也無愈合傾向者［1］。糖尿病、下肢靜脈曲張、燒傷、凍傷、癌癥術(shù)后的放療、骨科術(shù)后合并感染等，都易引起創(chuàng)面的遷延不愈。臨床常見的難愈性創(chuàng)面包括糖尿病足、外傷性潰瘍、壓迫性潰瘍、放射性潰瘍、靜脈淤血性潰瘍、動(dòng)脈缺血性潰瘍、感染性潰瘍和惡性潰瘍［2］。遷延不愈的創(chuàng)面不僅嚴(yán)重影響病人的生活和工作，往往還是導(dǎo)致更嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因，如糖尿病足就已成為臨床非外傷性截肢的首要原因。由于創(chuàng)面難愈的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜、治療困難，對(duì)該類創(chuàng)面的治療和護(hù)理已成為公認(rèn)的臨床難題。創(chuàng)面護(hù)理從過去的任其自然愈合到后來使用繃帶、新型敷料、創(chuàng)造有利于創(chuàng)面愈合的環(huán)境，以及護(hù)士對(duì)創(chuàng)面滲液、氣味及愈合進(jìn)度的關(guān)注，到現(xiàn)在利用更先進(jìn)分子生物學(xué)技術(shù)為創(chuàng)面愈合提供有利條件，護(hù)理干預(yù)為促進(jìn)難愈性創(chuàng)面的愈合和提升病人的生活質(zhì)量起到了積極的作用［3］?，F(xiàn)將難愈性創(chuàng)面護(hù)理措施及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 難愈性創(chuàng)面的日常護(hù)理

1．1 基礎(chǔ)護(hù)理 對(duì)于長(zhǎng)期臥床及行動(dòng)不便者，應(yīng)定時(shí)輔助其改變體位、避免局部長(zhǎng)期受壓，預(yù)防出現(xiàn)新的損傷。在營(yíng)養(yǎng)支持、積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，保持床褥、內(nèi)衣及病人皮膚的清潔與干燥，注意觀察創(chuàng)面滲出物性狀、氣味、色澤，并做好創(chuàng)面愈合情況的動(dòng)態(tài)觀察和記錄［3］。

1．2 用藥護(hù)理 對(duì)原發(fā)病的治療與控制是治療難愈性創(chuàng)面的前提，穩(wěn)定血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、增強(qiáng)抵抗力等，對(duì)于創(chuàng)面的愈合都有一定的促進(jìn)作用。由于難愈性創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病人抵抗力低下，多數(shù)難愈性創(chuàng)面都合并有創(chuàng)面感染，往往需要使用抗生素類藥物進(jìn)行治療。鑒于抗生素的后效應(yīng)，其使用需要嚴(yán)格地遵循時(shí)間間隔，使藥物發(fā)揮最大功效，抑制病菌的生長(zhǎng)，為促進(jìn)創(chuàng)面的愈合提供最有利的條件［4］。

1．3 心理護(hù)理 經(jīng)久不愈的創(chuàng)面不僅給病人帶來身體上的疼痛和生理上的不適，嚴(yán)重者可能因此導(dǎo)致截肢，影響其軀體的完整性，甚至威脅病人的生命，病人由此而承受的心理和精神壓力可想而知。理解和同情病人，給予病人必要的心理安慰；根據(jù)創(chuàng)面不同的形成原因給予病人和家屬相應(yīng)的健康宣教和創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)；成立病友俱樂部，介紹成功治愈的案例，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，給予病人心理支持，幫助其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心［5］。

2 創(chuàng)面護(hù)理措施

2．1 碘伏紗布換藥 清創(chuàng)后碘伏紗布換藥治療糖尿病足、靜脈

性潰瘍是目前臨床上使用最多的方法，在進(jìn)行抗感染、改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糖尿病病人控制血糖等原發(fā)因素治療的基礎(chǔ)上，使用3%過氧化氫進(jìn)行外科清創(chuàng)，去除創(chuàng)面壞死組織、分泌物后，再用生理鹽水清洗，碘伏消毒后，使用浸有0．5%的碘伏紗布或碘伏凡士林油紗條對(duì)患處進(jìn)行包扎，或用0．5%碘伏溶液對(duì)患處進(jìn)行30min的浸泡［6，7］。由于其效果較好、費(fèi)用低、病人易接受而被臨床普遍使用并作為常規(guī)換藥手段。

2．2 負(fù)壓創(chuàng)傷治療技術(shù) 該技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新技術(shù)，可以利用透明密封膜封閉開放性創(chuàng)面并連接負(fù)壓源，從而給創(chuàng)面建立一個(gè)較為理想的環(huán)境，以達(dá)到加速創(chuàng)面愈合的作用［8］，其作用機(jī)制包括改善局部血液循環(huán)，提高創(chuàng)面組織氧分壓；通過負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行充分引流，減少創(chuàng)面局部的膿液和組織間液，達(dá)到減少細(xì)菌培養(yǎng)基和降低創(chuàng)面表面張力的目的［9］。另外，負(fù)壓還通過破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁來減少細(xì)菌的生長(zhǎng)；通過負(fù)壓機(jī)械作用促使創(chuàng)面周圍組織靠攏、結(jié)合，加快創(chuàng)面肉芽組織的覆蓋和表皮細(xì)胞生長(zhǎng)［10］；促使創(chuàng)面局部白細(xì)胞介素－8、細(xì)胞因子濃度增加，促進(jìn)組織生長(zhǎng)；全封閉式的負(fù)壓吸引封閉膜還能有效保護(hù)創(chuàng)面［11］。目前出現(xiàn)的改良可沖洗式負(fù)壓封閉引流裝置，進(jìn)一步解決了引流管腔易堵塞和由于敷料干燥變硬而導(dǎo)致的半透膜破裂、密封無效等缺陷［12］，操作方便、安全易行，進(jìn)一步減輕了護(hù)理工作量。

2．3 臭氧療法 臭氧對(duì)人類的呼吸系統(tǒng)而言是有害物質(zhì)，但在一定的控制條件下，臭氧對(duì)多種人類疾病有利［13］。臭氧的強(qiáng)氧化作用使其具有強(qiáng)大的殺菌功能，治療濃度的活性氧能促使血液產(chǎn)生臭氧類過氧化物、激活免疫活性細(xì)胞，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能。國(guó)內(nèi)外均有醫(yī)務(wù)人員使用臭氧治療燒傷、糖尿病足等難愈性創(chuàng)面［14－16］，并取得了較好的效果。

2．4 磁紅外加壓高濃度氧療法 唐吉平等［17］采用磁紅外加壓高濃度氧對(duì)難愈性創(chuàng)面進(jìn)行治療并觀察療效，發(fā)現(xiàn)紅外線在特定的溫度作用下會(huì)產(chǎn)生一種與人體自身釋放的綜合電磁波譜相吻合的電磁波，通過生物輻射效應(yīng)激發(fā)組織的細(xì)胞活性，使創(chuàng)面組織周圍的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性提高，酶活性上升，局部血液循環(huán)增加，一定程度上促進(jìn)并加快了創(chuàng)面局部炎癥的吸收，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。

3 創(chuàng)面特殊敷料的運(yùn)用及作用機(jī)制

3．1 白砂糖療法 白砂糖療法在外科創(chuàng)面愈合不良治療中時(shí)有使用。將經(jīng)紫外線照射消毒后的白砂糖灑于感染的創(chuàng)面，中醫(yī)理論基礎(chǔ)為“煨膿養(yǎng)瘡”，西醫(yī)則認(rèn)為白砂糖形成的高滲狀態(tài)能減輕創(chuàng)面局部肉芽組織水腫，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道，將白砂糖用于骨科術(shù)后、肛瘺術(shù)后和婦產(chǎn)科術(shù)后不愈合創(chuàng)面的治療和護(hù)理中，均取得了令人滿意的效果［18］。由于白砂糖容易獲得、成本低廉，對(duì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)不佳、創(chuàng)面經(jīng)久不愈且合并感染、兼有不良肉芽組織增生的病人而言具有極大的實(shí)用價(jià)值。

3．2 中藥粉劑、膏劑 慢性難愈性創(chuàng)面屬中醫(yī)“瘍、癰、瘡、癤”等范疇，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥治療潰瘍歷史悠久且療效顯著。目前臨床上用于治療壓瘡、糖尿病足等難愈性潰瘍的中藥膏劑、粉劑種類較多，如復(fù)黃生肌膏、龍血竭、回陽生肌膏、祛腐生肌軟膏、活血生新膏、生肌紅粉膏、云南白藥粉劑等?！锻饪普凇诽岢觥澳摮龇阶愿摚摲阶陨?，肌生方自收斂，收斂方自瘡平”，中藥外用治療潰瘍的主要機(jī)制在于調(diào)節(jié)創(chuàng)面的生態(tài)環(huán)境，避免殘余創(chuàng)面和增生性瘢痕的形成［19］。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均認(rèn)為，中藥膏劑、粉劑中，所含的不同中藥材成分具有免疫抗炎、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、促進(jìn)表皮細(xì)胞增殖及膠原和肉芽組織生成、修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和增加毛細(xì)血管密度、抗氧化等作用［19］。有研究者認(rèn)為，中藥可以調(diào)控創(chuàng)面促愈過程中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF－β1）信使核糖核酸（mRNA）表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面中TGF－β1的分泌，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用［20，21］。

3．3 銀離子敷料 銀離子通過阻礙與巰基聚集，促進(jìn)活性氧（reactive oxygen species，ROS）的產(chǎn)生從而發(fā)揮抗菌功 效［22］。近年來，含有銀離子的新型納米敷料在臨床得到應(yīng)用，可持續(xù)為創(chuàng)面提供動(dòng)態(tài)活性銀，具有強(qiáng)效吸收作用，可為創(chuàng)面愈合提供清潔環(huán)境等［23，24］。銀離子敷料作用機(jī)制包括：有效控制難愈性創(chuàng)面的細(xì)菌生長(zhǎng)，吸附創(chuàng)面分泌物，促進(jìn)創(chuàng)面的上皮化和再上皮化，縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間，減輕病人的痛苦和護(hù)理工作者的工作壓力［2］。

3．4 生長(zhǎng)因子凝膠 生長(zhǎng)因子包括TGF－β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子等，能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，已得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)［25］。目前認(rèn)為TGF－β1是介導(dǎo)組織硬化和間質(zhì)纖維化關(guān)鍵的細(xì)胞因子，而纖維化正是皮膚創(chuàng)面修復(fù)的重要程序。生長(zhǎng)因子治療糖尿病足病人具有顯著的效果。糖尿病病人創(chuàng)面組織中生長(zhǎng)因子的濃度較正常人低，特別是表皮生長(zhǎng)因子，是導(dǎo)致創(chuàng)面久不愈合的重要原因［26］。重組人表皮生長(zhǎng)因子（recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）作為一種外源性的生長(zhǎng)因子，在皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)過程中，能促進(jìn)皮膚創(chuàng)面組織脫氧核糖核酸（DNA）、核糖核酸（RNA）和羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織的生成和上皮細(xì)胞的增殖，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，而凝膠制劑又能在創(chuàng)面局部保持較高的濃度，不易流失，保持了創(chuàng)面局部的有效藥物濃度，同時(shí)又能形成一個(gè)濕潤(rùn)、適宜組織修復(fù)的環(huán)境，促進(jìn)了壞死組織的脫落和肉芽組織的生長(zhǎng)［27］。目前臨床應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，或配合龍血竭或外用潰瘍散局部敷治創(chuàng)面，也取得了令人滿意的效果。

糖尿病足、壓瘡、下肢靜脈潰瘍等難愈性創(chuàng)面的治療和護(hù)理一直是臨床亟待攻克的難題，雖然對(duì)難愈性創(chuàng)面治療的方法和藥物已不少見，但運(yùn)用最新的分子生物學(xué)和分子醫(yī)學(xué)研究技術(shù)，探尋難愈性創(chuàng)面發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制，研制出治療效果更好、創(chuàng)面愈合時(shí)間更短的方法和護(hù)理措施仍是臨床醫(yī)護(hù)工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。

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