李星丹，張振香，易景娜，林蓓蕾，張偉宏

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高等特點，已成為全球性的健康問題［1］。我國2011年發(fā)布的《卒中宣言》指出，腦卒中已經(jīng)成為我國第一致死疾病，發(fā)病率高居世界首位［2］。腦卒中發(fā)病后，會伴有肢體障礙、行為和認(rèn)知障礙、大小便失禁功能障礙，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，每年用于病人的醫(yī)藥費和護工費等開支巨大，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，腦卒中后的康復(fù)護理十分重要。

1 腦卒中康復(fù)護理

腦卒中康復(fù)的根本目的是最大限度地減輕障礙和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高日常生活活動能力（ADL），最終使病人回歸家庭，融入社會［3］。腦卒中的康復(fù)是個長期連續(xù)的過程，但由于醫(yī)療資源緊張，病人住院日逐漸縮短［4］。很多腦卒中病人在疾病急性期經(jīng)過短暫的住院治療和康復(fù)訓(xùn)練后不得不轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭［5］。盡管大多數(shù)腦卒中病人在住院期間接受過康復(fù)治療，肢體功能可以得到一定的提高，但多數(shù)病人出院時仍伴有不同程度的功能障礙。因此，病人需要在社區(qū)和家庭接受長期的照護和管理［6］。

2 國外腦卒中病人連續(xù)康復(fù)護理的發(fā)展現(xiàn)狀

2．1 卒中單元的拓展服務(wù) 卒中單元是由神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)中心、神經(jīng)介入治療組、康復(fù)科、神經(jīng)外科多學(xué)科專業(yè)人員討論和護理的醫(yī)療綜合體，已成為國外成熟的腦卒中管理形式，為了保證早期和后期的康復(fù)效果，卒中康復(fù)團隊除了給予病人早期康復(fù)介入和規(guī)范的診斷、治療外，也把出院后的連續(xù)康復(fù)護理逐步納入卒中單元的拓展服務(wù)中［7－9］。

2．2 在家持續(xù)康復(fù)的早期出院支持服務(wù) 腦卒中病人除了在醫(yī)院接受治療和常規(guī)康復(fù)外，出院時由物理治療師及語言治療師等延伸服務(wù)團隊為其制定個性化的康復(fù)指導(dǎo)［10］。延續(xù)服務(wù)團隊要協(xié)調(diào)病人出院及出院后的照護，并為病人提供家庭康復(fù)指導(dǎo)，使病人及早適應(yīng)回歸社會后的角色。

2．3 遠(yuǎn)程康復(fù) 建立在遠(yuǎn)程醫(yī)療基礎(chǔ)上，是一種為在醫(yī)院度過急性期出院回家的病人提供持續(xù)的遠(yuǎn)程康復(fù)的新的康復(fù)方法，醫(yī)院醫(yī)護人員可以通過電腦和攝像機等設(shè)備為病人提供家庭康復(fù)幫助［11］。有研究表明，遠(yuǎn)程康復(fù)是傳統(tǒng)腦卒中后康復(fù)的補充，可以利用病人在家康復(fù)的有限資源，提高病人的身體功能，保證康復(fù)的連續(xù)性［12，13］。

2．4 出院計劃模式 腦卒中病人在醫(yī)院度過急性期照護階段后，由多學(xué)科團隊為其制定適合居家進行的神經(jīng)、運動康復(fù)計劃［14］。由腦卒中護理專家、物理治療師、語言治療師、神經(jīng)科醫(yī)

3．1 三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò) 我國于2001年啟動了急性腦血管病三級康復(fù)的“十五”攻關(guān)課題，建立符合我國國情的完整的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)?！耙患壙祻?fù)”是指病人早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；“二級康復(fù)”是指病人在康復(fù)病房或康復(fù)中心進行的康復(fù)治療；“三級康復(fù)”是指病人在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療。三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建能夠保證病人在醫(yī)院、社區(qū)和家庭得到持續(xù)康復(fù)。

3．2 卒中單元與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合模式 是指病人住院期間給予卒中單元模式治療，出院后給予社區(qū)康復(fù)干預(yù)［21］。強調(diào)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的合作，實現(xiàn)腦卒中病人醫(yī)院、社區(qū)和家庭的生、神經(jīng)心理學(xué)家等組成的多學(xué)科團隊通過家庭訪視和環(huán)境危險因素的評估及早確定腦卒中病人出院后的康復(fù)需求，為病人制訂個性化的出院計劃，并與社區(qū)相關(guān)人員協(xié)調(diào)，按照已擬定的出院計劃為病人提供連續(xù)的康復(fù)護理服務(wù)，保證病人接受連續(xù)的照護［15，16］。

2．5 個案管理模式 個案管理模式中，個案管理師（高級實踐護士或其他醫(yī)務(wù)人員）是整個連續(xù)性照護的核心。個案管理師負(fù)責(zé)連續(xù)的信息收集，為病人制定個性化的康復(fù)指導(dǎo)方案，并通過家庭訪視和電話聯(lián)系的方式，了解其康復(fù)進程，并隨時調(diào)整，通過不間斷的康復(fù)護理，使病人得到最佳的照護［17］。

2．6 家庭醫(yī)生模式 家庭醫(yī)生是初級衛(wèi)生保健的提供者，又是幫助病人協(xié)調(diào)各種醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)員。當(dāng)家庭醫(yī)生無法治療病人的疾病時，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院。病人經(jīng)過醫(yī)院治療后下轉(zhuǎn)社區(qū)或家庭時，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)對病人及其家屬進行關(guān)于腦卒中疾病知識、二級預(yù)防等的健康教育，并篩查并發(fā)癥，引導(dǎo)病人利用社區(qū)資源獲取康復(fù)指導(dǎo)等［18］。

2．7 腦卒中康復(fù)和結(jié)果評價系統(tǒng) 美國華盛頓大學(xué)通過多學(xué)科和多機構(gòu)工作人員共同努力，建立一個腦卒中康復(fù)和結(jié)果評價系統(tǒng)來實現(xiàn)連續(xù)性照護。該系統(tǒng)為在醫(yī)院神經(jīng)科病房經(jīng)過急性期治療后的腦卒中病人轉(zhuǎn)入住院康復(fù)部門或門診康復(fù)部門進行康復(fù)治療之后轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)康復(fù)的過程提供了具體的評估體系，保證了腦卒中連續(xù)性照護的實現(xiàn)［19］。

2．8 安大略省腦卒中系統(tǒng) 是由安大略省心臟病及腦卒中基金會在2000年研究制定［20］。該系統(tǒng)由腦卒中的預(yù)防、急性期治療護理和持續(xù)的護理3部分組成，以保證腦卒中治療、護理的連續(xù)性。其中，持續(xù)的護理包括康復(fù)、社區(qū)腦卒中護理等?？祻?fù)包括急性期康復(fù)、住院期間康復(fù)和出院后的康復(fù)。

3 國內(nèi)腦卒中病人連續(xù)康復(fù)護理的發(fā)展現(xiàn)狀

康復(fù)護理的連續(xù)。

3．3 制訂康復(fù)計劃 康復(fù)醫(yī)師根據(jù)腦卒中病人出院時存在的情況，制定詳細(xì)計劃并在出院前1周指導(dǎo)病人及家屬具體操作［22］，包括肢體功能訓(xùn)練、日常生活活動以及訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的問題和處理方法，并設(shè)立康復(fù)門診，對出院后每個月門診復(fù)診的病人進行隨訪，以保證病人出院后的連續(xù)康復(fù)護理。

3．4 連續(xù)康復(fù)護理干預(yù) 干預(yù)內(nèi)容包括評估、康復(fù)護理教育和指導(dǎo)、出院前后持續(xù)教育和隨訪。在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上，由護理人員對病人實施連續(xù)康復(fù)護理干預(yù)，能夠有效地降低腦卒中病人的血總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸水平；有效提高腦卒中偏癱病人的日常生活能力、生活質(zhì)量和腦卒中偏癱病人對腦卒中相關(guān)知識的理解和依從性水平［23］。

4 腦卒中病人連續(xù)康復(fù)護理的評價及建議

連續(xù)康復(fù)護理強調(diào)隨著時間和地點之間的變換，能夠保證病人得到不間斷的康復(fù)護理服務(wù)。國外在連續(xù)性照護的基礎(chǔ)上，已經(jīng)擴展出多種形式來保證腦卒中病人出院后在社區(qū)及家庭間的連續(xù)康復(fù)護理，并取得了一定的效果。我國目前能承擔(dān)過渡期護理的高級實踐護士、個案管理臨床護理專家以及能發(fā)揮協(xié)調(diào)作用的家庭醫(yī)生匱乏，并且遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)也尚未形成。我國在連續(xù)康復(fù)護理方面已經(jīng)做出了積極探索，但是由于醫(yī)療資源相對緊張、康復(fù)護理起步較晚，還存在一些問題：①我國三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中的社區(qū)康復(fù)治療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)還沒有真正廣泛和有組織的開展，住院病人的延續(xù)性康復(fù)治療系統(tǒng)仍不完善，主要原因有社區(qū)專業(yè)技術(shù)人員的配備和培訓(xùn)不足、社區(qū)康復(fù)的概念模糊不清、領(lǐng)導(dǎo)重視程度不足、社區(qū)康復(fù)經(jīng)費的投入不足、社區(qū)康復(fù)的宣傳不足等［24］。②尚未解決腦卒中急性期醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)服務(wù)機構(gòu)之間缺乏合作和溝通的問題，醫(yī)院、社區(qū)和家庭不同階段的康復(fù)護理相關(guān)的工作人員的職責(zé)也尚未規(guī)范［25］。③醫(yī)護人員缺乏連續(xù)康復(fù)護理觀念，對連續(xù)康復(fù)護理認(rèn)識不足。護理人員受到專業(yè)知識的限制，在腦卒中病人連續(xù)康復(fù)護理中參與率低。④對于連續(xù)康復(fù)護理服務(wù)的提供者、實施對象、內(nèi)容、方式等還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的法規(guī)不完善。

綜上所述，有必要構(gòu)建一個適合我國國情、具有操作普適性的腦卒中病人醫(yī)院－社區(qū)－家庭的連續(xù)康復(fù)護理模式，建立醫(yī)院與社區(qū)間的連續(xù)協(xié)作機制，指引、約束和規(guī)范各環(huán)節(jié)人員行為，使腦卒中病人在醫(yī)院、社區(qū)和家庭不同階段的康復(fù)護理相關(guān)工作人員各司其職，實現(xiàn)腦卒中病人康復(fù)護理的管理、關(guān)系和信息的連續(xù)，為我國腦卒中管理及相關(guān)衛(wèi)生政策制定提供依據(jù)。

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