孔梅婧，沈國(guó)妹，王穎雯

化療是血液腫瘤患兒的主要治療手段，建立一條長(zhǎng)期、安全、有效的靜脈通道是保證化療順利進(jìn)行的重要保障。植入式靜脈輸液港（IVAP）是一種完全埋植于皮下可在體內(nèi)長(zhǎng)期留置的中心靜脈導(dǎo)管，由靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)和供穿刺的注射座兩部分組成，用于輸注化療藥、刺激性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液、血液制品及采血［1］。有助于減輕反復(fù)穿刺的痛苦，減輕化療藥及強(qiáng)刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，提高患兒的生活質(zhì)量。自20世紀(jì)80年代起在國(guó)外開(kāi)始使用，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)也被逐漸應(yīng)用于血液腫瘤病人的治療。我科2004年2月—2010年12月已有113例腫瘤患兒通過(guò)IVAP接受各種治療?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2004年2月—2010年12月在我科植入IVAP腫瘤患兒113例，其中男65例，女48例；年齡5個(gè)月至14歲；急性淋巴細(xì)胞性白血病62例，急性非淋巴細(xì)胞性白血病20例，惡性淋巴瘤21例，組織細(xì)胞增生癥3例，其他腫瘤7例。使用Health Baxter末端開(kāi)口式導(dǎo)管的單腔IVAP 82例，使用Bard末端開(kāi)口式導(dǎo)管的單腔IVAP 31例?；純涸谑中g(shù)室經(jīng)全身麻醉后，由外科醫(yī)師經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入徑穿刺置管，導(dǎo)管一端留置于上腔靜脈與右心房入口處，再建立皮下隧道和囊袋，輸液港注射座置于鎖骨下窩，埋置注射座處的皮下組織厚度0．5cm～1．0cm為宜，最后將導(dǎo)管與注射座妥善相連完成操作。在手術(shù)室用C臂X光進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位，確定后插針，抽回血通暢后進(jìn)行輸液治療。113例置管患兒，置管留置時(shí)間24d～1 704d。目前留置者65例；拔管23例，其中治療結(jié)束拔管21例，出現(xiàn)并發(fā)癥拔管2例；死亡18例；失訪7例。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥有18例，占置管總數(shù)15．9%，其中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染5例（血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告分別為：凝固酶陰性葡萄球菌3例、金黃色葡萄球菌1例、肺炎鏈球菌1例）、導(dǎo)管阻塞4例、切口延遲愈合4例、囊袋感染2例、皮下隧道滲漏2例、血?dú)庑?例。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，專(zhuān)科護(hù)士耐心詳盡做好健康教育，包括置管目的、圍術(shù)期護(hù)理、日常照護(hù)中的注意事項(xiàng)。外科、麻醉科醫(yī)生進(jìn)行介紹手術(shù)過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在征得患兒監(jiān)護(hù)人同意后簽字。

2．2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予補(bǔ)液輸注，評(píng)估導(dǎo)管使用情況。術(shù)后3d內(nèi)密切觀察手術(shù)切口及植入部位有無(wú)紅腫、感染、滲血滲液等，必要時(shí)及時(shí)更換敷料、抗感染治療。術(shù)后7d～14d拆線，觀察切口愈合情況。

2．3 留置方法 準(zhǔn)備好中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)包，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，以注射座預(yù)穿刺點(diǎn)為中心，75%乙醇清潔皮膚，安爾碘螺旋形由內(nèi)向外消毒皮膚，直徑大于10cm×12cm，戴無(wú)菌手套，用左手拇指、食指、中指3指呈三角形固定泵體，右手持蝶翼針垂直插入注射座中心，回抽血液確認(rèn)位置無(wú)誤后進(jìn)行輸液，蝶翼針兩側(cè)下方墊無(wú)菌開(kāi)口小紗布防止針頭移位和皮膚磨損，HP敷貼覆蓋，并做好導(dǎo)管固定。

2．4 日常維護(hù) 必須由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格正規(guī)培訓(xùn)的護(hù)理人員來(lái)操作。治療期間蝶翼針、肝素帽、敷貼常規(guī)每7天更換1次，發(fā)現(xiàn)敷貼松脫或潮濕時(shí)立即更換，輸血或采血后立即更換肝素帽。必須使用專(zhuān)用的蝶翼針，因其含一個(gè)折返點(diǎn)，避免“成芯作用”，即針尖的斜面不會(huì)切削注射座的穿刺隔膜，防止損傷隔膜而造成漏液。

2．5 規(guī)范沖管及封管 輸液完成后先用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用濃度為100U／mL肝素鈉3mL～5mL正壓封管。治療間歇期，每月沖封管1次。

2．6 隨訪 規(guī)范IVAP置管患兒的管理，建立信息檔案，記錄患兒的基本資料及日常導(dǎo)管維護(hù)情況。住院期間護(hù)理人員每班評(píng)估并記錄導(dǎo)管情況，出院患兒做好家長(zhǎng)健康教育，發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)及門(mén)診維護(hù)隨訪本。

2．7 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥處理 ①導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，本組5例，分別應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行封管1周后復(fù)查外周血、IVAP血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。未發(fā)生因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染而拔管的患兒。②導(dǎo)管阻塞4例，其中血栓性阻塞1例，非血栓性阻塞3例；完全性阻塞1例，不完全性阻塞3例。3例非血栓性阻塞予生理鹽水脈沖式?jīng)_管，并同時(shí)指導(dǎo)患兒深呼吸、改變體位等動(dòng)作后均緩解。1例血栓性完全阻塞患兒行導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)管位置正常，予尿激酶2 500U＋生理鹽水2mL進(jìn)行溶栓處理后緩解。未發(fā)生因?qū)Ч茏枞喂艿幕純?。③傷口延期愈合，每日予外科換藥后傷口逐步愈合，傷口愈合平均時(shí)間為9d。④囊袋感染2例，其中1例于術(shù)后第12天起囊袋處切口出現(xiàn)紅、腫，患兒主訴疼痛，并有暗紅色黏稠樣膿性液體流出，注射座外露，經(jīng)外科醫(yī)生在手術(shù)室重新植入，并全身應(yīng)用抗生素治療1周后切口愈合。另1例于術(shù)后第5天皮下隧道處呈條索狀、皮膚溫度高、伴觸痛，頸部切口和注射座上的穿刺點(diǎn)也出現(xiàn)紅腫，蘘袋處切口出現(xiàn)膿性分泌物，留取分泌物培養(yǎng)提示為凝固酶陰性葡萄球菌?；純和瑫r(shí)伴有粒細(xì)胞缺乏，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低達(dá)0．5×109／L，考慮囊袋感染。經(jīng)外科醫(yī)生每天局部換藥，并全身應(yīng)用抗生素治療5d后局部癥狀緩解，囊袋處復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)陰性。本組中未發(fā)生因囊袋感染而拔管的患兒。⑤皮下隧道滲漏2例，均在休療期門(mén)診導(dǎo)管維護(hù)時(shí)發(fā)生。在生理鹽水沖管時(shí)頸部沿導(dǎo)管處隆起腫脹，經(jīng)X線攝片提示：皮下隧道滲漏，立即取泵。⑥手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)血?dú)庑?例，術(shù)后立即給予胸腔閉式引流，轉(zhuǎn)入PICU監(jiān)護(hù)，5d后病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回本科室。

3 討論

3．1 IVAP在血液腫瘤患兒治療中的重要性 患兒面臨年齡小、軀體反應(yīng)強(qiáng)烈、配合度欠佳、血管選擇范圍小等問(wèn)題。IVAP的安全性、感染發(fā)生率及患兒對(duì)輸液裝置的接受程度明顯優(yōu)于PICC等方法［2］，留置時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)患兒日?；顒?dòng)限制少、維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)，提高了患兒的生活質(zhì)量。

3．2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率為3．6%（每100根導(dǎo)管）［3］，占醫(yī)院感染的60%以上［4］。本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率為4．42%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道。判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)共同制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》中的定義［5］。有報(bào)道，凝固酶陰性葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)性感染的主要微生物［6］，與本組血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告相吻合。

預(yù)防IVAP相關(guān)性感染最有效的措施就是嚴(yán)格無(wú)菌操作，根據(jù)中心靜脈護(hù)理常規(guī)并參照美國(guó)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，將相關(guān)步驟進(jìn)行細(xì)化、量化、優(yōu)化［7］對(duì)于化療后粒細(xì)胞缺乏患兒要注重評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取保護(hù)性隔離措施。以往出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，立刻采取拔管，但近年來(lái)許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗生素鎖技術(shù)是一項(xiàng)有效的措施，即用高濃度的抗生素封閉導(dǎo)管來(lái)殺滅感染菌也能達(dá)到治療效果，提出抗生素鎖技術(shù)與拔除導(dǎo)管一樣是有效的治療措施［8］。一般認(rèn)為，糖肽類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)抗生素和環(huán)丙沙星是合適的抗生素鎖藥物［9］。

3．3 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管阻塞是IVAP長(zhǎng)期留置過(guò)程中最常見(jiàn)的非感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為1．9%～8．0%。本組導(dǎo)管阻塞發(fā)生率為3．54%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。按原因分血栓性阻塞和非血栓性阻塞，非血栓性主要是機(jī)械性因素或沉積物形成，占導(dǎo)管堵塞的42%。按程度分為完全性和不完全性阻塞。正確的沖管、封管可以預(yù)防導(dǎo)管漸進(jìn)性阻塞［10］。

3．4 切口延遲愈合 切口延遲愈合主要與輸液泵皮下囊袋過(guò)于淺小，縫合切口張力過(guò)大有關(guān)?？捉〉龋?1］認(rèn)為，皮囊大小應(yīng)以輸液港前上緣距切口緣直線距離＞1cm較適宜。術(shù)前對(duì)患兒的全身營(yíng)養(yǎng)狀況和局部皮膚情況進(jìn)行全面評(píng)估，將注射座妥善固定予合適的部位，能被局部皮下脂肪組織所墊托。傷口拆線后仍須密切觀察愈合情況，一旦傷口愈合異常，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系外科醫(yī)生進(jìn)行處理。

3．5 囊袋感染 IVAP注射座埋植在鎖骨下窩皮下組織，局部皮膚彈性降低，皮下組織血液循環(huán)減速［12］；注射座局部皮膚反復(fù)穿刺，操作者無(wú)菌意識(shí)和技術(shù)欠缺；化療藥物刺激性強(qiáng)，化療后患兒機(jī)體免疫功能明顯受損等，都會(huì)不同程度增加囊袋感染的機(jī)會(huì)。

4 小結(jié)

靜脈輸液港的應(yīng)用無(wú)疑為腫瘤患兒的化療建立了一條安全有效的靜脈通道。對(duì)護(hù)理人員定期進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的培訓(xùn)，建立電子化信息資料檔案，進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪。設(shè)立導(dǎo)管維護(hù)門(mén)診，保證患兒的日常導(dǎo)管維護(hù)。加強(qiáng)對(duì)患兒及家長(zhǎng)的健康教育，提高居家照護(hù)能力。通過(guò)貫徹優(yōu)化、細(xì)致、連續(xù)的全程管理，使植入式靜脈輸液港在臨床工作中發(fā)揮其最大的應(yīng)用價(jià)值。

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