劉華蘭

劉華蘭:女，本科，主管護師

手足口病是一種多見于兒童的由腸道病毒引起的傳染性疾病，重癥病例可并發(fā)腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫和呼吸循環(huán)衰竭，病情進展快，病死率高［1］，早期機械通氣是提高手足口病危重癥兒搶救成功率和降低病死率的重要途徑［2］。但部分患兒存在撤機困難，兒科重癥監(jiān)護室內(nèi)患兒撤機失敗率為5%～29%，撤機失敗是導(dǎo)致患者兒死亡率增高的獨立危險因素［3］，易造成病情反復(fù)和搶救失敗。現(xiàn)將我院重癥監(jiān)護室2011年1月～2012年6月31 例危重癥手足口病患兒撤機困難的相關(guān)原因分析與對策報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒31 例，其中男18 例，女13 例。年齡6 個月～3.5 歲，平均1.5 歲。入科時均有體溫升高，心率、呼吸增快，血壓升高，循環(huán)差，26 例頻繁驚跳，5 例四肢軟癱;3 例插管后氣管內(nèi)見有新鮮出血。均使用呼吸機輔助呼吸，最長上機時間39 d，最短上機時間5 d，平均上機時間7 d。當(dāng)患兒生命體征平穩(wěn)、呼吸機參數(shù)降至撤機水平時可予以撤機。

1.2 撤機困難的判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)撤機6 h 內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難或循環(huán)不穩(wěn)，心率:嬰兒＞180 次/min，幼兒＞160 次/min;呼吸:嬰兒＞60 次/min，幼兒＞50 次/min;毛細血管充盈時間＞3 s;收縮壓升高至撤機前的20%。(2)血氣分析。血氧飽和度＜85%，氧分壓＜50 mmHg，二氧化碳分壓＞50 mmHg，pH＜7.30。(3)拔管48 h 內(nèi)重新插管上機。(4)通氣時間＞72 h［4］。出現(xiàn)任何一條，則為撤機困難。

1.3 結(jié)果 31 例患兒中，23 例患兒第一次撤機均失敗，24 h內(nèi)均給予重新插管上機，第二次撤機21 例成功，病情穩(wěn)定后均轉(zhuǎn)科，2 例多次插管上機，最后放棄治療，患兒死亡;6 例第1 次撤機后出現(xiàn)呼吸困難，呼吸＞60 次/min，心率＞180 次/min，但血氧飽和度＞90%，經(jīng)處理12 h 后，生命體征漸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定后均轉(zhuǎn)科。2 例病情危重不能撤離呼吸機，最后死亡出院。

2 撤機困難的原因分析

2.1 呼吸中樞及呼吸肌功能受到抑制 本組31 例患兒均有不同程度的呼吸中樞及呼吸肌功能受到抑制，其中6 例無自主呼吸。危重癥手足口病可并發(fā)腦炎、腦干腦炎，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，呼吸中樞受到抑制，導(dǎo)致呼吸肌做功能力下降。腦干腦炎是最嚴重的EV71 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也是患兒死亡及不易撤機拔管的主要原因［5］。加上自主呼吸不能恢復(fù)，長時間使用呼吸機輔助呼吸，呼吸肌處于靜止?fàn)顟B(tài)，易導(dǎo)致呼吸肌廢用性收縮無力，造成撤機困難。

2.2 液體管理 危重癥患兒可并發(fā)心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，又存在著循環(huán)衰竭。在循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，機體的炎癥反應(yīng)及產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)會對心肌產(chǎn)生抑制損害作用，可能存在有效循環(huán)血容量不足的問題，此時，有些患兒需要適當(dāng)擴容［6］。實際工作中，患兒既要使用血管活性藥物、擴容，同時又要使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、降血壓藥物、抗生素、抗病毒藥物、免疫球蛋白、補充生理液體量等，護士如不能有計劃地輸注液體，易加快或加重肺水腫的發(fā)生，造成病情加重，延長上機時間。

2.3 肺部感染 本組有3 例患兒由于并發(fā)腦干腦炎，長時間上機，引起肺部感染。重癥顱內(nèi)感染特別是腦干腦炎患兒撤機非常困難，容易并發(fā)肺部感染。呼吸機使用時間越長，呼吸機相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率就越高，尤其是呼吸機相關(guān)性肺炎是造成長期機械通氣患兒難撤機的重要因素。

2.4 氣管壞死軟化、狹窄 插管時間長者還可出現(xiàn)氣管壞死軟化、狹窄等導(dǎo)致的拔管困難［6］。

2.5 氣道梗阻 由于小兒呼吸道解剖、生理的原因，拔管后容易引起喉頭水腫，加上小兒氣道高反應(yīng)性，刺激后容易痙攣，引起氣道梗阻，造成撤機困難。本組病例拔管后有9 例患兒出現(xiàn)氣道梗阻癥狀，3 例重新插管上機，6 例經(jīng)簡易鼻塞式CPAP 給氧、霧化、吸痰處理后，病情穩(wěn)定。

2.6 撤機時機不對 時間選擇不好，僅憑患兒的意識、自主呼吸、呼吸機參數(shù)做出錯誤評估。本組有3 例患兒拔管后5～24 h 出現(xiàn)下呼吸道分泌物不能有效排出，咳嗽無力或咳嗽反射弱，造成二氧化碳潴留，再次插管上機。

2.7 心理因素 在撤離呼吸機后，患兒因哭鬧、緊張、恐懼、煩躁容易使心率、呼吸加快。

3 護理對策

3.1 加強氣道護理 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，加強氣道溫化、濕化作用，保持呼吸道濕潤，定時給予翻身、拍背，以便有效地清除呼吸道分泌物、控制肺部感染，根據(jù)患兒病情需要適時吸痰，及時傾倒積水杯的冷凝水，可有效預(yù)防肺不張及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少患兒上機時間。

3.2 嚴密觀察生命體征及病情變化 持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、心率、血壓、血氧飽和度的變化，并每小時記錄生命體征、瞳孔、呼吸機參數(shù)，隨時觀察患兒的神志、面色、口唇顏色、呼吸運動、咳嗽反射、四肢活動情況。正確評估患兒病情變化，能提高患兒撤機的成功率。

3.3 控制輸液速度 危重癥手足口病患兒由于心、肺、腦均易受到損傷，不能按普通患兒原則進行補液，必須有計劃、合理、恰當(dāng)?shù)剌斪⒁后w，準(zhǔn)確控制液體輸入速度，一般擴容、治療藥物的輸液速度為60～100 ml/h，特殊藥物(血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、降血壓藥物等)使用微量注射泵控制速度，生理液體量使用容量輸液泵24 h 勻速輸入，并準(zhǔn)確計入24 h出入量。

3.4 呼吸功能鍛煉 對呼吸中樞及呼吸肌功能受到抑制的患兒可采取藥物、針灸治療與呼吸肌功能的被動鍛煉增強呼吸中樞興奮性和呼吸肌收縮功能。本組6 例無自主呼吸患兒采取藥物、針灸治療與呼吸肌功能的被動鍛煉，其中4 例患兒通過呼吸功能鍛煉分別于上機24～33 d 時成功撤機，2 例多次撤機失敗，最終放棄治療死亡。(1)遵醫(yī)囑給予中藥及針灸治療，準(zhǔn)確、按時給予患兒鼻飼中藥，予以中藥調(diào)理，配合醫(yī)師針灸治療，通過刺激患兒穴位，增加患兒各系統(tǒng)的反應(yīng)和肌肉收縮，特別是增強呼吸中樞興奮性和呼吸肌收縮功能。(2)呼吸肌功能的被動鍛煉，即間斷脫機，開始白天脫機1～2 h，晚上呼吸機支持，保證良好睡眠，逐步每天增加1～2 h 至白天能完全脫機。(3)遵醫(yī)囑應(yīng)用東莨菪堿。應(yīng)用東莨菪堿搶救小兒呼吸衰竭見效較快，在護理上要做到分秒必爭，保持靜脈通道的暢通，及時準(zhǔn)確給藥，密切觀察病情變化，時刻注意用藥后反應(yīng)，注意面色、瞳孔及末梢循環(huán)等情況，以預(yù)防不良反應(yīng)的出現(xiàn)，為醫(yī)師及時調(diào)整藥量提供可靠的依據(jù)。

3.5 撤機后的護理 撤機后嚴密觀察病情變化，可減少重新上機的機會，提高搶救成功率。(1)根據(jù)醫(yī)囑有效的給予氧氣吸入;撤機后，為防止低氧血癥的發(fā)生，一般選擇面罩給氧或簡易鼻塞式CPAP 給氧。簡易鼻塞式CPAP 給氧根據(jù)患兒選取不同型號的一次性使用雙鼻塞氧氣管，由雙鼻塞圈起點處截斷，斷端接輸液延長管，連接處用膠布密封，保證不漏氣，將延長管另一端插入有刻度的水封瓶中，插入水下深度即為呼吸末正壓。另一端接氧源，將雙鼻塞塞入患兒鼻孔，鼻塞上加貼3 M 膠布以防漏氣，保持水封瓶有氣泡溢出。面罩給氧選擇大小合適的面罩，以能遮住口鼻為準(zhǔn)，要求與顏面部緊密接觸，以防漏氣。(2)加強心理護理。撤機過程中、撤機后，醫(yī)護人員均應(yīng)守護在患兒身邊，密切觀察患兒反應(yīng)，告訴患兒不要緊張，鼓勵患兒平靜呼吸并適時做咳嗽運動，保持情緒穩(wěn)定。(3)保持呼吸道通暢。根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松加腎上腺素霧化15 min/次，2～4 次/d，可減輕喉頭水腫，如果霧化后患兒聲音嘶啞或發(fā)不出聲音，說明喉頭水腫嚴重，應(yīng)通知醫(yī)師并繼續(xù)予以地塞米松加腎上腺素霧化吸入，1 次/2 h，直至喉頭水腫癥狀消失。由于患兒疾病未完全康復(fù)，加上長時間上機容易引起營養(yǎng)失衡，致使撤機后咳嗽無力，不能及時排除呼吸道分泌物，為防止再次上機，仍需繼續(xù)加強呼吸道管理，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。(4)加強患兒病情監(jiān)護。觀察有無吸氣三凹征、煩躁不安、呼吸急促、呼吸暫停等現(xiàn)象，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理，若癥狀仍不能緩解，做好重新氣管插管的準(zhǔn)備，以防延誤搶救時間。

4 小 結(jié)

早期機械通氣是提高手足口病危重癥兒搶救成功率和降低病死率的重要途徑，而成功撤機是治療機械通氣患兒成敗的關(guān)鍵。密切觀察病情，合理、有效地進行呼吸功能鍛煉，加強氣道護理，防止并發(fā)癥發(fā)生，合理補液，選擇合適撤機時機，加強撤機后的護理等是危重癥手足口病患兒成功撤機的重要環(huán)節(jié)，不容忽視。

［1］蔡 明，黃麗雅，李士仕.呼吸心率專項監(jiān)測單在兒科重癥手足口病患兒中的應(yīng)用［J］.中國實用護理雜志，2011，27(31):47-48.

［2］劉衛(wèi)紅，曹 飛，鄭秋珍.早期機械通氣在手足口病危重癥中的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師雜志，2011，13(7):943-945.

［3］羅菲菲，華子瑜.兒童機械通氣撤機失敗因素及對策的研究進展［J］.中國婦幼健康研究，2011，22(1):113-115.

［4］馮陽春，歐陽翠華，邱錦英.機械通氣撤機指征的臨床分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009，28(1):7-9.

［5］康 杰，張碧麗.重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫的機械通氣治療［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，17(1):65-67.

［6］劉春峰.淺談對小兒重癥手足口病的一些認識［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18(1):4-7.