余永美

外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)作為腫瘤科化療的常用靜脈通路，因其操作簡單、創(chuàng)傷小、留置時間長、保護患者血管、減輕了患者痛苦等優(yōu)點，現(xiàn)廣泛用于臨床。據(jù)報道，目前全球約有1400萬患者使用中心靜脈，其中PICC約330萬［1］。我科2008年10月～2012年5月在化療計劃結(jié)束或達到預(yù)定拔管時間而計劃性拔除PICC導(dǎo)管205例，其中107例采用新方法拔除PICC導(dǎo)管，對導(dǎo)管拔除后24，48，72 h靜脈炎發(fā)生情況，以及潛在并發(fā)癥的發(fā)生率進行觀察對比，臨床效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年10月～2010年8月拔除PICC導(dǎo)管98例患者作為對照組，其中男56例，女42例。年齡31～83歲，平均年齡(58.3±3.8)歲。其中乳腺癌28例，胃癌27例，結(jié)腸癌3例，肺癌36例，其他4例。置入導(dǎo)管長度43～53 cm。置管時間120～365 d，平均置管時間210 d。將2010年9月～2012年5月實施新方法拔除PICC導(dǎo)管107例患者作為試驗組，其中男61例，女46例。年齡28～86歲，平均年齡(57.5±4.5)歲。其中乳腺癌33例，胃癌38例，結(jié)腸癌6例，肺癌29例，其他1例。置入導(dǎo)管長度45～54 cm。置管時間127～365 d，平均置管時間219 d。均按治療計劃拔管。兩組患者在性別、年齡、病程、給藥周期、PICC留置時間等相關(guān)因素方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管的材料 對照組材料選用美國巴德公司生產(chǎn)的4 Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管91例，選用BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管7例;試驗組材料選用美國巴德公司生產(chǎn)的4 Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管101例，選用BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管6例，導(dǎo)管拔除后固定敷料均選用3 M透明貼膜。

1.2.2 拔除方法 對照組采用常規(guī)方法，捏住導(dǎo)管尾部，沿靜脈平行方向直線向外拉，每次5～10 cm，從穿刺點部位緩慢拔除導(dǎo)管，用指壓法壓迫穿刺點至不出血為止［2］。試驗組拔除導(dǎo)管方法同前，拔除導(dǎo)管后，用16 cm的彎血管鉗沿靜脈走向逆行向穿刺點部位刮除，反復(fù)多次直至把穿刺點前方10 cm的靜脈內(nèi)血液及皮下淤血刮除干凈。導(dǎo)管拔除后24，48，72 h評估靜脈炎發(fā)生情況，并比較兩組患者導(dǎo)管拔除后潛在并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 評價標準 (1)靜脈炎評價標準。根據(jù)美國靜脈輸液護理協(xié)會(INS)2000分級標準［3］將靜脈炎臨床標準分為4級。0級:沒有癥狀;1級:輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛;2級:輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫;3級:輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈;4級:輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈大于1英寸，有膿液滲出。(2)并發(fā)癥情況。統(tǒng)計兩組患者皮下淤血、出血、血腫、感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件，兩組患者導(dǎo)管拔除后，24，48，72 h靜脈炎發(fā)生情況比較采用Wilcoxon秩和檢驗，潛在并發(fā)癥發(fā)生率比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導(dǎo)管拔除后24 h靜脈炎發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者導(dǎo)管拔除后24 h靜脈炎發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患者導(dǎo)管拔除后48 h靜脈炎發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者導(dǎo)管拔除后48 h靜脈炎發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組患者導(dǎo)管拔除后72 h靜脈炎發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者導(dǎo)管拔除后72 h靜脈炎發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組患者導(dǎo)管拔除后潛在并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者導(dǎo)管拔除后潛在并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 拔管注意事項 拔除導(dǎo)管應(yīng)先征得治療組的醫(yī)師同意，向患者及家屬講解拔管目的、方法、術(shù)中配合要點、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，征得患者及家屬同意，以消除患者與家屬的緊張心理。惡性腫瘤患者是感染的高危人群［4］，操作中應(yīng)牢固樹立無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌操作，拔管后做好有關(guān)記錄，包括導(dǎo)管型號、穿刺靜脈名稱、拔出導(dǎo)管長度、留置時間、胸片結(jié)果及操作者等。臨床上影響拔管困難的原因很多，但不要用力拔管［5］，以免導(dǎo)管斷裂。

3.2 拔管時體位 患者平臥，置管手臂外展，告訴患者放松或分散患者注意力，以免血管痙攣，損傷血管。拔管時如遇到阻力，應(yīng)立即停止，不得強行拔除導(dǎo)管?？蓵簳r固定導(dǎo)管，實施熱敷［5］，直至導(dǎo)管松動，最終拔除導(dǎo)管為止。若拔管后出血，經(jīng)處理后可加壓包扎。一般情況下72 h可去除拔管處敷料，穿刺點處已恢復(fù)完好。

3.3 拔管后觀察要點 觀察拔除的導(dǎo)管有無損傷或斷裂，導(dǎo)管頭端是否完整，有無纖維蛋白鞘包裹，并測量管長，與插管時記錄的長度作比較，導(dǎo)管內(nèi)有無回血及回血在導(dǎo)管中的長度等。如穿刺點出現(xiàn)紅腫伴疼痛，則消毒針眼處后涂百多邦軟膏或紅霉素眼膏，增加換藥次數(shù)，每天2次，試驗組有1例患者換藥1 d后癥狀消失。

4 小結(jié)

PICC的應(yīng)用極大地方便了腫瘤患者的治療需要，完成治療而正常拔管是平時管道維護成功的重要標志［6］。本文采用新方法拔除PICC導(dǎo)管，有利于患者靜脈通路的快速恢復(fù)，減輕了患者痛苦，值得臨床推廣使用。但隨著PICC應(yīng)用領(lǐng)域的不斷拓展，關(guān)于PICC正常拔管后各種相關(guān)影響因素仍值得我們進一步研究。

［1］ Patel，Bhavesh M，Dauenhauer，et al.Impate of peripherally inserted central catheters on catheter－related bloodstream infections in the intensive care unit［J］.Journal of Patient Safety，2007，3(3):142 －148.

［2］ 王建榮主編.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:118－119.

［3］ Infusion Nurse Society.Infusion Nursing Standards of Practice［J］.J Infus Nurs，2006，29(1s):1 －92.

［4］ 宋 葵，戴雪松.PICC在腫瘤病人應(yīng)用中的護理問題與對策［J］.中華護理雜志，2007，42(8):743.

［5］ 陳玉平，袁 方，趙養(yǎng)玲，等.拔除PICC導(dǎo)管的注意事項(英)［J］.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2000，19(10):52 －54.

［6］ 李希西，曾登芬，楊文群，等.PICC非正常拔管危險因素的研究進展［J］.護理研究，2012，26(4C):1062 －1065.