方 慧 姬紹先 歐陽九鴻

氣管切開術(shù)是神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、耳鼻喉科和急診科等科室搶救患者常用的和重要的措施之一。手術(shù)后并發(fā)癥時有發(fā)生，直接由氣管切開手術(shù)引起的癥狀、體征或疾病歸于手術(shù)后并發(fā)癥。近年，文獻報告氣管切開并發(fā)癥發(fā)生率在27.1% ～70%不等［1，2］。2006年4月 ～2011年12月，我院各科行氣管切開手術(shù)198例，其中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥33例，現(xiàn)將并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、防治及護理策略總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者198例，男146例，女52例。年齡20～94歲。年齡分布:＜40歲5例，40～49歲10例，50～59歲30例，60～69歲52例，70～79歲48例，80～89歲47例，≥90歲6例。手術(shù)前臨床診斷:呼吸道感染58例，腦出血49例，腦腫瘤和癌癥22例，腦外傷19例，腦梗死17例，耳鼻喉腫瘤和喉痙攣13例，心跳呼吸驟停8例，其他12例。神經(jīng)外科67例，重癥監(jiān)護科40例，呼吸科39例，耳鼻喉科31例，神經(jīng)內(nèi)科8例，心胸內(nèi)外科7例，其他6例。氣管切開術(shù)排序第一手術(shù)130例，氣管切開術(shù)排序第二或第三手術(shù)68例。局部麻醉下手術(shù)171例，全身麻醉下15例，靜脈強化和局部麻醉下12例。

2 結(jié)果

痊愈35例，好轉(zhuǎn)81例，無變化9例，死亡73例。死亡原因:原發(fā)或繼發(fā)性疾病惡化死亡，沒有因氣管切開并發(fā)癥死亡的病例。出現(xiàn)并發(fā)癥33例。分類:切口出血6例，呼吸道內(nèi)出血3例，皮下氣腫3例，切口感染10例，呼吸道感染3例，套管反流食物2例，氣管食管瘺1例，氣管皮膚竇道形成2例，拔管后呼吸困難及氣管狹窄2例，氣管固定帶壓傷1例，經(jīng)過針對性治療并發(fā)癥都得到控制。帶套管出院3例。

3 討論

3.1 手術(shù)后出血的原因、預(yù)防和護理

3.1.1 切口出血

3.1.1.1 出血來源 皮膚、皮下組織、甲狀腺及血管、氣管損傷。

3.1.1.2 預(yù)防 減少手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)切口要準確，切口不能偏離中線，避免傷及氣管旁的肌肉。手術(shù)操作規(guī)范熟練，切開皮膚、皮下組織、頸前肌肉組織，可能遇到甲狀腺峽部下緣達到氣管表面筋膜。切勿損傷甲狀腺、甲狀腺下動靜脈。術(shù)中嚴謹止血對防止術(shù)后出血非常重要。少量滲血，可更換敷料，稍加壓迫可以止血。手術(shù)后切口持續(xù)性出血，應(yīng)該果斷分開切口，直視下再止血，手術(shù)中護士應(yīng)緊密配合，擺好患者體位，備好照明燈光和止血器具。選擇適合患者的套管。氣管套管外徑與氣管內(nèi)徑相匹配，留有間隙，減少套管與氣管機械性摩擦。氣管切口適中，能插入套管即可，切口太小套管不能置入，太大將會引起手術(shù)后皮下氣腫。嚴格按頸前中線方向、氣管的生理曲度，順勢置入套管，避免用力過大造成意外損傷?？p合切口應(yīng)該分層對合好肌肉、皮下組織和皮膚。

3.1.2 呼吸道內(nèi)出血 包括:(1)氣管套管與氣管內(nèi)壁摩擦損傷出血，氣管套管氣囊充氣時間長使氣管黏膜壞死出血。目前，臨床使用的套管都配有可充氣氣囊，在氣管切開安置套管后，將氣囊充氣，并且有一定壓力。氣囊充氣的目的是防止胃液反流或嘔吐物誤吸及口腔唾液流入呼吸道。一般情況下注入3～5 ml空氣。氣囊對于氣管內(nèi)壁的壓力因人而異，沒有定時減壓，氣管內(nèi)壁受壓時間長，黏膜缺血壞死，護理中應(yīng)該定時松解氣囊，恢復(fù)氣管內(nèi)壁血液供應(yīng)，預(yù)防氣管內(nèi)壁壞死、出血或穿孔。(2)吸痰管負壓過大、吸痰時間過長可能引起出血。應(yīng)該控制吸痰的負壓和時間，吸痰動作輕柔。(3)氣管內(nèi)感染出血。嚴格規(guī)范的吸痰無菌操作是預(yù)防氣道內(nèi)繼發(fā)感染的措施。給患者吸痰時護士應(yīng)戴手套操作，使用一次性吸痰管。中心負壓系統(tǒng)，每位患者一套負壓裝置，防止交叉感染。氣管內(nèi)套管定時消毒。ICU病房定時空氣消毒，探視執(zhí)行隔離制度。減少空氣污染。(4)氣管內(nèi)異常血管、支氣管和肺部疾病引起出血。如果氣管內(nèi)有活動性出血，出血量多而不止，應(yīng)該考慮異常血管或比較大的血管出血，或者氣管套管摩擦穿透氣管旁的大血管，或肺部疾病引起出血。這是非常危險的癥狀，有可能引起呼吸道阻塞導(dǎo)致患者窒息死亡。在保證呼吸通暢情況下，可以采用氣管內(nèi)鏡觀察，找到出血部位，在內(nèi)鏡下止血。

3.1.3 基礎(chǔ)疾病或全身狀況引起出血，非單純手術(shù)后并發(fā)癥肺部疾病、血液疾病、基礎(chǔ)疾病惡化，可能表現(xiàn)切口滲血、出血或氣管內(nèi)出血，針對基礎(chǔ)疾病和全身情況治療。身體其他部位出血，如鼻咽部出血也可能從氣管套管反流，誤認為氣管內(nèi)出血，可以將套管氣囊充氣，吸出鼻咽部和氣管內(nèi)積血，觀察鑒別出血來源。局部治療的同時，注意全身治療。

3.2 皮下氣腫處理和護理 氣管切口過大，皮膚切口縫合嚴密，部分呼出的氣體侵入皮下疏松組織，形成皮下氣腫。范圍大小不等，達到頸胸部，甚至更大范圍。觸及皮膚，能感覺到捻發(fā)音。處理時，將套管氣囊充氣，阻斷通向皮下的氣流，拆除鄰近套管的一根皮膚縫線，引導(dǎo)皮下氣體排出體外，數(shù)天氣腫消退。

3.3 切口感染護理 氣管切開屬于污染性手術(shù)，切口炎癥反應(yīng)明顯，如果患者已經(jīng)應(yīng)用抗生素，不用追加藥物。注意切口及時消毒、更換敷料，嚴格無菌操作，局限炎癥范圍。

3.4 呼吸道感染 是指患者手術(shù)前沒有明確的呼吸道感染因素和感染表現(xiàn)，影像學(xué)陰性，血細胞計數(shù)正常范圍，沒有應(yīng)用抗生素。手術(shù)后，上述指標(biāo)發(fā)生變化，切口局部感染明確，和呼吸道感染有關(guān)聯(lián)，歸入手術(shù)后呼吸道感染并發(fā)癥。氣管切開后，呼吸道免疫力降低，易感性增加。新的致病菌活躍，出現(xiàn)感染癥狀，如出現(xiàn)綠膿桿菌，及時做氣管內(nèi)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。針對性應(yīng)用抗生素，加強抗感染治療，嚴格內(nèi)套管消毒和吸痰無菌操作，氣管內(nèi)霧化護理。

3.5 氣管－食管瘺 多發(fā)生于鄰近套管或氣囊部位，摩擦和壓迫氣管內(nèi)壁壞死形成，胃腸內(nèi)容物從套管口溢出，可以通過食管內(nèi)鏡直視確診。預(yù)防方法:控制套管氣囊的壓力，如果病情允許，氣囊不充氣為好。一旦確診有瘺道，及時行外科手術(shù)處理。沒有氣管－食管瘺的患者，也可能出現(xiàn)胃腸液套管反流誤吸。護理措施:體位調(diào)節(jié)，及時口腔護理，氣囊充氣，氣管內(nèi)吸出反流物。改善胃腸動力，提高胃排空能力，預(yù)防胃液反流。如果反復(fù)出現(xiàn)胃液反流，應(yīng)該置入鼻胃管減壓。

3.6 拔套管后呼吸困難的原因及措施

3.6.1 患者不適應(yīng)呼吸通道的變化 在患者意識清醒、有咳痰能力時可考慮拔除套管。拔管時間應(yīng)在手術(shù)7 d以后，從大、中、小號套管依次更換，更換套管間期2～3 d，逐步拔出套管，避免直接堵管或一次性拔管。

3.6.2 軟骨環(huán)軟化、塌陷 一旦確診，可以采用氣管內(nèi)支架，增加通氣量。

3.6.3 切口瘢痕形成，引起氣道狹窄 如果影響通氣量，可以通過手術(shù)切除瘢痕，做氣管成形術(shù)。若不影響呼吸功能，不必處理。本組有1例用氣管內(nèi)支架擴張氣管，提高了通氣量，改善了臨床癥狀。

3.6.4 其他 鼻咽喉部或氣管內(nèi)痰液、干痂、肉芽組織造成呼吸困難應(yīng)及時清除呼吸道阻塞物。

3.7 氣管－皮膚竇道 原因:留置套管時間長，切口周邊的氣管黏膜與皮膚環(huán)狀愈合，竇道大小不等，如不處理，竇道將長期存在，影響患者發(fā)音。是否需要特殊處理，視患者情況而定。預(yù)防方法:縫合手術(shù)切口時，應(yīng)對合好各層組織，在拔除套管后，換藥過程中，避免皮膚向內(nèi)生長，等待皮下肉芽組織生長后，皮膚上皮再愈合。病情需要時可以手術(shù)治療，切除竇道，做局部整形手術(shù)。

3.8 長期帶管 患者意識不清，不能自主咳出痰液，長期需要氣管切開護理，如果長期帶管對于保證呼吸道通暢，預(yù)防感染更有利時，可以長期帶管。咽喉部惡性腫瘤根治切除、呼吸道改道患者可長期帶管。

3.9 氣管切開手術(shù)與患者死亡的關(guān)系 本組氣管切開手術(shù)中死亡1例，氣管切開前，患者已經(jīng)處于呼吸衰竭，手術(shù)尚未完成，呼吸已經(jīng)停止，死于原發(fā)疾病，與氣管切開無因果關(guān)系。應(yīng)該注意氣管切開可能出現(xiàn)大出血，造成氣管內(nèi)積血、窒息死亡。一般情況下，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)不會直接導(dǎo)致患者死亡。但是，危重患者體位變化、麻醉的應(yīng)用、頭部和頸部過伸、手術(shù)時間過長等都可能成為患者死亡的間接誘因。氣管切開手術(shù)引起患者死亡罕見報道。文獻報道還有套管堵塞、脫管、氣胸、縱隔氣腫和切口感染死亡等并發(fā)癥［3－5］。

3.10 做好臨床護理觀察、規(guī)范操作和記錄 嚴格執(zhí)行氣管切開手術(shù)后護理常規(guī)，及時觀察呼吸是否通暢、血氧飽和度、痰液、吸痰操作、套管內(nèi)外有無異常滲血、有無皮下氣腫。切口及時換藥，套管固定帶松緊適當(dāng)，避免脫管和壓傷皮膚，做好內(nèi)套管消毒、氣管內(nèi)霧化，注意觀察患者全身情況變化。注意預(yù)防并發(fā)癥護理［6］，臨床一線工作的護士必須熟悉并發(fā)癥早期癥狀和表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)并向值班醫(yī)師或管床醫(yī)師報告病情，針對并發(fā)癥及時采取應(yīng)對措施，做好護理記錄。

4 小結(jié)

氣管切開手術(shù)是臨床搶救患者重要的和常用的措施之一，加強手術(shù)后護理管理，可提高護理質(zhì)量。積極預(yù)防和正確應(yīng)對并發(fā)癥，對于患者預(yù)后恢復(fù)極為重要。

［1］ 馮玉建，王榮革，孫 強.氣管切開后并發(fā)癥42例分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(14):1943.

［2］ 吳玉葉，黃云香，許凱聲.氣管切開術(shù)后的并發(fā)癥原因分析與護理干預(yù)［J］.全科護理，2009，7(30):2729 －2730.

［3］ 王幕鵬，王玉潔，張曉麗.氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(26):4592 －4593.

［4］ 劉曉衛(wèi).6例神經(jīng)科病人氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理［J］.中國全科護理雜志，2011，9(5B):1262.

［5］ 簿其果，王玉梅，楊永榮.氣管切開術(shù)58例術(shù)后并發(fā)癥的護理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(17):4235.

［6］ 吳欣娟主編.臨床護理技術(shù)操作并發(fā)癥與應(yīng)急處理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:228－233.